Sommer, SGB V § 52 Leistungsbeschränkung bei Selbstversc ... / 2.2.2 Kausalzusammenhang

Rz. 11

Für die Anwendung des § 52 Abs. 1 muss

• zwischen der vorsätzlichen schädigenden Handlung, dem Vergehen oder dem Verbrechen und
• der Krankheit

ein ursächlicher Zusammenhang bestehen; es kommt also darauf an, ob das Verhalten des Versicherten bzw. sein Verbrechen oder vorsätzliches Vergehen den wesentlichen Umstand für die Krankheit bildet (vgl. SG Berlin, Urteil v. 10.12.2013, S 182 KR 1747/12). Die Beweislast für das Vorliegen des Kausalzusammenhangs liegt bei der Krankenkasse.

In diesem Zusammenhang ist zu erwähnen, dass die Krankenkasse den Versicherten nur an den Kosten beteiligen kann, die sonst nicht entstanden wären. Wird der Versicherte z. B. während der stationären Krankenhausbehandlung gleichzeitig wegen einer anderen, "unverschuldeten" Krankheit stationär im Krankenhaus behandelt, kann die Krankenkasse den Versicherten nur an den Mehrkosten beteiligen, die ausschließlich wegen der in § 52 Abs. 1 genannten Handlungen entstehen. Fällt eine verschuldete Arbeitsunfähigkeit mit einer Arbeitsunfähigkeit wegen einer anderen, "unverschuldeten" Erkrankung zusammen, kann die Krankenkasse das Krankengeld, welches zeitgleich wegen der anderen Erkrankung zu zahlen wäre, nicht kürzen oder zurückverlangen. Gleiches gilt, wenn ein Anspruch auf Zahlung von Krankengeld erst wegen einer nicht "verschuldeten" Arbeitsunfähigkeit besteht und dann aufgrund des Hinzutritts der "verschuldeten" Erkrankung grundsätzlich ein weiterer Krankengeldanspruch besteht: Solange der Anspruch auf Krankengeld wegen der zuerst bestandenen Erkrankung besteht, ist eine Minderung des Krankengeldanspruchs ausgeschlossen.

Rz. 12

Damit eine Krankenkasse von der Anwendung des § 52 Gebrauch machen kann, ist es zunächst erforderlich, dass sie von den maßgebenden Ursachen/Sachverhalten Kenntnis erlangt. Die Angaben erhält sie meist aus den Unfallfragebögen, die der Versicherte wahrheitsgemäß auszufüllen hat (§ 60 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1) oder durch Akteneinsicht bei strafrechtlichen Verfahren (§§ 474 Abs. 2 bzw. 475 StPO). Bestehen bei einer Krankenkasse Zweifel, ob aus medizinischer Sicht eine Erkrankung auf eine in § 52 Abs. 1 aufgeführte Handlung zurückzuführen ist, ist der behandelnde Vertragsarzt verpflichtet, ärztliche Bescheinigungen auszustellen und Berichte zu erstellen, die die Krankenkasse für die Durchführung der gesetzlichen Aufgaben – hier: Beurteilung der Rückgriffsmöglichkeit – benötigt (§ 73 Abs. 2 Nr. 9).