Sommer, SGB V § 52 Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden

0 Rechtsentwicklung

 

Rz. 1

Die Vorschrift ist mit Art. 1 des Gesetzes zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 in Kraft getreten. Durch Art. 1 Nr. 31 des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) wurde mit Wirkung zum 1.4.2007 der bisherige Wortlaut zu Abs. 1 und ein Abs. 2 angefügt. Mit dem Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz) v. 28.5.2008 (BGBl. I S. 874) wurden in Abs. 2 mit Wirkung zum 1.7.2008 die Wörter "Maßnahmen wie zum Beispiel eine" gestrichen.

1 Allgemeines

 

Rz. 2

Die Vorschrift berücksichtigt den in § 1 Satz 2 festgelegten Grundsatz der Eigenverantwortung des Versicherten. Zuvor war die Leistungsbeschränkung in § 192 RVO auf die Kürzung und das Versagen des Krankengeldes beschränkt, wenn sich der Versicherte die Krankheit vorsätzlich zugezogen hatte. Die Leistungsbeschränkung nach Abs. 1 liegt im Ermessen der Krankenkasse und ist für die gesamte Dauer der Erkrankung anzuwenden; hingegen hat Abs. 2 einen verpflichtenden Charakter ("hat die Krankenkasse"), beschränkt sich aber auf die Dauer der Behandlung. Der Umfang der Leistungsbeschränkung liegt in beiden Absätzen im Ermessen der Krankenkasse. Der Versicherte ist zuvor nach § 24 SGB X anzuhören; die Mitteilung über die Leistungsbeschränkung ist ein Verwaltungsakt (§ 31 SGB X). Voraussetzung für die Anwendung der Vorschrift ist, dass eine Krankheit vorliegt. Ein vollständiges Versagen der Leistung sieht weder Abs. 1 noch Abs. 2 vor, es wird lediglich von einer Kostenbeteiligung des Versicherten ausgegangen.

1.1 Krankengeld

 

Rz. 3

Die Vorschrift sieht sowohl bei der Anwendung des Abs. 1 als auch des Abs. 2 vor, dass Krankengeld versagt oder zurückgefordert werden kann. Hierbei hat sich die Krankenkasse an dem Krankheitsbegriff zu orientieren. Krankheit ist nach ständiger Rechtsprechung im versicherungsrechtlichen Sinne als regelwidriger Körper- oder Geisteszustand zu verstehen, dessen Eintritt Behandlungsbedürftigkeit und/oder Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat. Sofern ein Versicherter mehrfach wegen derselben Krankheit arbeitsunfähig wird und diese auf derselben Ursache beruhen, kann das Krankengeld auch für mehrere Arbeitsunfähigkeitszeiten versagt werden. Tritt zu einer bestehenden Arbeitsunfähigkeit eine weitere Krankheit hinzu, die nicht im Zusammenhang mit dem vorsätzlichen Verbrechen oder Vergehen steht bzw. nicht durch eine medizinisch nicht indizierte Maßnahme hervorgerufen wurde, und verursacht die hinzugetretene Krankheit alleine ebenfalls Arbeitsunfähigkeit, kann Krankengeld ab diesem Zeitpunkt nicht mehr versagt werden. Sofern zuerst eine Arbeitsunfähigkeit besteht, die nicht auf einer Krankheit beruht, die durch ein vorsätzliches Verbrechen oder Vergehen oder eine medizinisch nicht indizierte Maßnahme verursacht wurde, im Verlaufe der Arbeitsunfähigkeit eine solche aber hinzutritt, kann Krankengeld nicht versagt werden.

2 Rechtspraxis

2.1 Leistungsbeschränkung bei Verbrechen oder Vergehen (Abs. 1)

 

Rz. 4

Die Vorschrift schließt an § 192 RVO an und wurde unter Berücksichtigung des in § 1 festgelegten Grundsatzes der Eigenverantwortung des Versicherten deutlicher gefasst und erweitert. Die Möglichkeit der Leistungsbeschränkung soll auch dann bestehen, wenn die Krankheit auf ein vom Versicherten begangenes Verbrechen oder vorsätzlich begangenes Vergehen zurückzuführen ist, ohne dass sich der Vorsatz auf die Krankheit selbst erstrecken muss (vgl. BT-Drs. 11/2237 S. 182). Fahrlässigkeit reicht für die Anwendung der Vorschrift nicht aus.

2.1.1 Vorsatz, Verbrechen oder vorsätzliches Vergehen

 

Rz. 5

Abs. 1 sieht eine Leistungsbeschränkung für Fälle vor, in denen Versicherte sich eine Krankheit vorsätzlich zugezogen haben. Der Begriff des Vorsatzes umschließt sowohl den direkten, als auch den bedingten Vorsatz. Bei dem bedingten Vorsatz (dolus eventualis) wird ein Taterfolg zwar nicht von Anfang an gewollt, wohl aber für möglich gehalten und billigend in Kauf genommen, wie z. B. bei der Einnahme von Drogen oder der Infizierung mit dem HI-Virus, sofern der Partner von der Erkrankung wusste. Die Beweislast für den Nachweis des Vorsatzes liegt bei der Krankenkasse.

 

Rz. 6

Fraglich ist, inwieweit eine vorsätzliche Handlung bei einem Selbsttötungsversuch zu bejahen ist. Das Reichsversicherungsamt hat in einer Geschäftsplanmäßigen Erklärung (GE) v. 11.1.1915 eine Krankheit, die sich ein Versicherter bei einem Selbstmordversuch zugezogen hatte, als vorsätzlich herbeigeführt i. S. d. (jetzt) § 52 Abs. 1 angesehen. Schon in der Begründung zu dieser Entscheidung hat das Reichsversicherungsamt allerdings darauf hingewiesen, dass man zu einem anderen Ergebnis gelangen könne, wenn der Versicherte sich bei der Vornahme des Selbstmordversuchs im Zustand der Unzurechnungsfähigkeit befunden habe. Das BSG hat diese Entscheidung mit Urteil v. 14.7.1955, 8 RV 177/54, bestätigt. Zwar ist grundsätzlich zu bejahen, dass ein Selbstmordversuch eine vorsätzliche Handlung darstellt, allerdings sollte berücksichtigt w...

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