Sommer, SGB V § 275 Begutac... / 0 Rechtsentwicklung
 

Rz. 1

Die Vorschrift wurde durch das Gesetz zur Strukturreform im Gesundheitswesen (Gesundheits-Reformgesetz – GRG) v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2477) zum 1.1.1989 eingeführt. Die Norm hat die Regelung in § 369 b Abs. 1 RVO über die Aufgaben des Vertrauensärztlichen Dienstes abgelöst und beschreibt das Aufgabenspektrum des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK).

 

Rz. 2

Zum 1.1.1992 wurde Abs. 2 Nr. 3 durch das Zweite Gesetz zur Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch v. 20.12.1991 (BGBl. I S. 2325) redaktionell geändert. Die Wörter "außerhalb des Geltungsbereichs dieses Gesetzbuchs" werden durch die Wörter "im Ausland" ersetzt.

 

Rz. 3

Zum 1.1.1993 wurden durch das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266)

  • ein weiterer Prüftatbestand bei der Versorgung mit Zahnersatz angefügt (Abs. 2 Nr. 5) und
  • die Beauftragung des MDK durch die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen eingefügt, Abweichungen bei der Zuordnung von Patienten zu Behandlungsbereichen zu prüfen (Abs. 3a).
 

Rz. 4

Durch das Gesetz zur Änderung von Vorschriften des Sozialgesetzbuchs über den Schutz der Sozialdaten sowie zur Änderung anderer Vorschriften (Zweites Gesetz zur Änderung des Sozialgesetzbuchs – 2. SGBÄndG) v. 13.6.1994 (BGBl. I S. 1229) wurde zum 1.7.1994 in Abs. 3a der Begriff "personenbezogene Daten" durch "Sozialdaten" ersetzt.

 

Rz. 5

Zum 1.1.und 1.4.1995 wurden durch das Gesetz zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit (Pflege-Versicherungsgesetz – Pflege-VG) v. 26.5.1994 (BGBl. I S. 104)

  • Abs. 1 Nr. 3 Buchst. b neu gefasst und die Begutachtung durch den MDK bei einfachen Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit zugelassen (1.1.1995),
  • Abs. 1a eingefügt und der Begriff "Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit" definiert sowie dem Arbeitgeber in diesem Zusammenhang ein Antragsrecht eingeräumt (1.1.1995),
  • Abs. 1b eingefügt und der MDK beauftragt, bei bestimmten Wirtschaftlichkeitsprüfungen (§ 106 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2) stichprobenartig und zeitnah die Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit durch die Ärzte zu prüfen (1.1.1995),
  • Abs. 2 Nr. 2 gestrichen, der sich auf die Schwerpflegebedürftigkeit nach § 53 a. F. bezog (1.4.1995).
 

Rz. 6

Durch das Zweite Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung (2. GKV-Neuordnungsgesetz – 2. GKV-NOG) v. 23.6.1997 (BGBl. I S. 1520) wurden zum 1.7.1997 die Wörter "oder zu den Pflegestufen nach §§ 4 und 9 der Pflege-Personalregelung" in Abs. 3a ersatzlos gestrichen.

 

Rz. 7

Durch das Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) v. 22.12.1999 (BGBl. I S. 2626) wurde zum 1.1.2000 der Verweis in Abs. 1b Satz 2 auf § 106 Abs. 2 Satz 4 geändert.

 

Rz. 8

Durch das Sozialgesetzbuch – Neuntes Buch – (SGB IX) Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen v. 19.6.2001 (BGBl. I S. 1046) wurde zum 1.7.2001

  • Abs. 1 Nr. 2 an den Begriff "Leistungen zur Teilhabe" und die Einführung des SGB IX angepasst,
  • In Abs. 2 Nr. 1 die Wörter "stationäre Rehabilitationsmaßnahme" durch die Wörter "Leistungen zur medizinischen Rehabilitation" ersetzt.
 

Rz. 9

Das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) hat zum 1.1.2004 Abs. 3 Nr. 1 und damit den Prüftatbestand "medizinische Voraussetzungen für die Durchführung der kieferorthopädischen Behandlung (§ 29)" gestrichen. Die bisherigen Nr. 2, 3 wurden in die Nr. 1, 2 geändert. Die Änderung beseitigt Auslegungsprobleme und verdeutlicht, dass die Norm umfassend die Begutachtung durch den MDK regelt und auch für die vertragszahnärztliche Versorgung gilt.

 

Rz. 10

Zum 1.4.2007 wurden durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) weitere Änderungen und Ergänzungen eingeführt:

  • Abs. 1c wird eingefügt. Danach ist bei einer Krankenhausbehandlung nach § 39 bis spätestens 6 Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse eine Prüfung einzuleiten und durch den MDK dem Krankenhaus anzuzeigen.
  • Abs. 2 Nr. 1 HS 1 wird geändert. Um Bürokratie abzubauen wurde die generelle Prüfung bei der Beurteilung der Notwendigkeit von medizinischen Vorsorgeleistungen und Leistungen zur medizinischen Rehabilitation durch eine Stichprobenprüfung ersetzt.
  • Abs. 2 Nr. 1 HS 2 wird geändert. Der Text wird an die Errichtung des Spitzenverbands Bund der Krankenkassen angepasst.
  • Abs. 3 wird um Nr. 3, 4 ergänzt. Damit wird der Katalog der Fälle erweitert, in denen die Krankenkassen den MDK zur Prüfung einschalten können.
  • Abs. 4 wird um die Wörter "oder andere Gutachterdienste" ergänzt. Damit erhalten die Krankenkassen die Möglichkeit, andere Gutachterdienste als den MDK als Dienstleister in Anspruch zu nehmen.
 

Rz. 11

Durch das Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhaus...

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