Sommer, SGB V § 29 Kieferorthopädische Behandlung

0 Rechtsentwicklung

 

Rz. 1

Das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) hatte die Vorschrift umgestaltet und insbesondere den Zahlungsmodus neu geregelt. Die Neufassung des Abs. 1 Satz 1 und des Abs. 2 durch das 2. GKV-NOG v. 23.6.1997 (BGBl. I S. 1520) machte deutlich, dass bei kieferorthopädischer Behandlung uneingeschränkt das Kostenerstattungsprinzip gilt.

 

Rz. 2

Das GKV-SolG v. 19.12.1998 (BGBl. I S. 3853) änderte § 29 vollständig. Das Kostenerstattungsprinzip ist aufgegeben worden.

 

Rz. 3

Das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 v. 22.12.1999 (BGBl. I S. 2626) hat Abs. 4 um einen Satz 2 erweitert und in Satz 1 in Abs. 4 vor das Wort Indikationsgruppen die Worte "befundbezogen die objektiv überprüfbaren" gesetzt. Dies war nach der Begründung des Gesetzgebers nötig, um sicherzustellen, dass die Indikationen in den Kieferorthopädie-Richtlinien nicht therapiebezogen, sondern befundbezogen definiert werden. In der Kieferorthopädie sei die Erarbeitung einer verbindlichen Indikationsrichtlinie notwendig, die die medizinische Indikation genauer von der überwiegend ästhetischen Indikation abgrenze und objektiv überprüfbar mache (BT-Drs. 14/1245 S. 5, 65).

 

Rz. 4

Das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) v. 19.11.2003 (BGBl. I S. 2190) hat in Abs. 4 Satz 1 die Wörter "Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen" durch die Wörter "Gemeinsamer Bundesausschuss" ersetzt. Dabei handelt es sich um eine Folgeänderung zu § 91. Der Gemeinsame Bundesausschuss ersetzt die bisherigen Normsetzungsgremien und trifft alle versorgungsrelevanten Entscheidungen, die bisher diesen Ausschüssen oblagen.

1 Allgemeines

 

Rz. 5

Die mit dem Beitragsentlastungsgesetz sowie dem 1. und 2. GKV-NOG eingeführte Kostenerstattung zählte nach Auffassung des Gesetzgebers zu Elementen der privaten Versicherungswirtschaft. Dies beeinträchtigte nach seiner Meinung nicht nur den solidarischen Ausgleich zwischen Gesunden und Kranken, Jungen und Alten, Beziehern höherer und niedriger Einkommen sowie zwischen Ledigen und Familien mit Kindern. Vielmehr sah er die Gefahr von Fehlsteuerungen und die Verfehlung des Ziels, zu einer sparsameren Leistungsinanspruchnahme und wirtschaftlicheren Leistungserbringung beizutragen (BT-Drs.14/24 S. 68). Ob die Neuregelung zur Ausgabenbegrenzung führt, bleibt weiterhin abzuwarten. Unbestreitbar dient jedenfalls die wieder durchgängig auf der Basis des Sachleistungsprinzips zu erbringende Leistung im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung einer größeren Übersichtlichkeit und einer einfacheren Inanspruchnahme durch den Versicherten.

2 Rechtspraxis

2.1 Sachleistung- und Kostenerstattungsprinzip

 

Rz. 6

Das Sachleistungsprinzip ist einer der wesentlichen Grundsätze der gesetzlichen Krankenversicherung. Es besagt, dass die Leistungen der Krankenbehandlung als Sach- und Dienstleistungen grundsätzlich in Natur zu gewähren sind. Dieser gesetzliche Anspruch auf Dienst- oder Sachleistungen zur Krankenbehandlung setzt grundsätzlich voraus, dass ein an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmender Arzt pflichtgemäß den Eintritt des Versicherungsfalls durch Diagnose einer Krankheit feststellt und eine nach Zweck oder Art bestimmte Leistung gewährt (BSG, 4 RK 5/92, SozR 3-2500 § 13 Nr. 4). Dementsprechend nennt § 2 Abs. 2 Satz 1 die Sozialleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich Sach- und Dienstleistungen. Das Sachleistungsprinzip wird damit als Leistungsmaxime der GKV betont im bewussten Gegensatz zur privaten Krankenversicherung, die nur das Kostenerstattungsprinzip kennt.

 

Rz. 7

Ausnahmen von diesem Sachleistungsprinzip sind nur zulässig, soweit das SGB V Abweichendes vorsieht (§ 2 Abs. 2 Satz 1). Derartige Ausnahmen finden sich in § 13 Abs. 2 für freiwillig versicherte Mitglieder einer Krankenkasse und insbesondere in § 13 Abs. 3. Danach gilt das Kostenerstattungsprinzip, soweit die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (sog. Systemversagen) oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (vgl. hierzu BSG, Urteil v. 24.9.1996, 1 RK 33/95, SozR 3-2500 § 13 Nr. 11, und BSG, Urteil v. 23.10.1996, 4 RK 2/96, SozR 3-2500 § 13 Nr. 12).

Einen weiteren Ausnahmefall stellte § 29 dar, wonach die Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung bei kieferorthopädischer Behandlung eindeutig und bewusst als Kostenerstattung konzipiert war, was seit 1.1.1999 rückgängig gemacht worden ist.

2.2 Leistungsanspruch im Einzelnen

2.2.1 Anspruch auf kieferorthopädische Versorgung

 

Rz. 8

Seit 1.1.1999 haben Versicherte wieder einen Anspruch auf kieferorthopädische Versorgung in Form der Sachleistung. Der Inhalt der kieferorthopädischen Behandlung ist durch das GKV-SolG unberührt geblieben. Die Vorschrift begrenzt hingegen nach wie vor den Leistungsanspruch auf solche Fälle, in denen die im Einzelnen aufgezählten erheblichen Funktionsbeeinträchtigungen vorliegen oder drohen.

 

Rz. 9

Die durch das GSG in § 28 Abs. 2 eingeführte Begrenzung der kieferorthopädischen Behandlung zulasten der Krankenkasse auf Versicherte, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben (§ 28 Abs. 2 Satz 6), gilt allerdings nach wie vor unverändert fort. Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet

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