Sommer, SGB V § 29 Kieferorthopädische Behandlung

Zusammenfassung

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0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Das Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I S. 2266) hatte die Vorschrift umgestaltet und insbesondere den Zahlungsmodus neu geregelt. Die Neufassung des Abs. 1 Satz 1 und des Abs. 2 durch das 2. GKV-NOG v. 23.6.1997 (BGBl. I S. 1520) machte deutlich, dass bei kieferorthopädischer Behandlung uneingeschränkt das Kostenerstattungsprinzip gilt.

Rz. 2

Das GKV-SolG v. 19.12.1998 (BGBl. I S. 3853) änderte § 29 vollständig. Das Kostenerstattungsprinzip ist aufgegeben worden.

Rz. 3

Das GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 v. 22.12.1999 (BGBl. I S. 2626) hat Abs. 4 um einen Satz 2 erweitert und in Satz 1 in Abs. 4 vor das Wort Indikationsgruppen die Worte "befundbezogen die objektiv überprüfbaren" gesetzt. Dies war nach der Begründung des Gesetzgebers nötig, um sicherzustellen, dass die Indikationen in den Kieferorthopädie-Richtlinien nicht therapiebezogen, sondern befundbezogen definiert werden. In der Kieferorthopädie sei die Erarbeitung einer verbindlichen Indikationsrichtlinie notwendig, die die medizinische Indikation genauer von der überwiegend ästhetischen Indikation abgrenze und objektiv überprüfbar mache (BT-Drs. 14/1245 S. 5, 65).

Rz. 4

Das GKV-Modernisierungsgesetz (GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) hat in Abs. 4 Satz 1 die Wörter "Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen" durch die Wörter "Gemeinsamer Bundesausschuss" ersetzt. Dabei handelt es sich um eine Folgeänderung zu § 91. Der Gemeinsame Bundesausschuss ersetzt die bisherigen Normsetzungsgremien und trifft alle versorgungsrelevanten Entscheidungen, die bisher diesen Ausschüssen oblagen.

Rz. 4a

Das Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz – TSVG) v. 6.5.2019 (BGBl. I S. 646) hat mit Wirkung zum 11.5.2019 durch Art. 12 die Abs. 5 bis 8 angefügt. Die jetzige Fassung beruht auf dem Beschluss des 14. Ausschusses (BT-Drs. 19/8351 S. 15), der den Gesetzentwurf, der nur aus einem Abs. 5 Satz 1 bis 11 bestand, in 4 Absätze 5 bis 8 aufgeteilt und mit leichten Modifizierungen verändert hat.

1 Allgemeines

Rz. 5

§ 29 regelt die Einzelheiten des Anspruchs auf kieferorthopädische Versorgung i. S. v. § 28 Abs. 2, da es sich grundsätzlich dabei um eine Krankenbehandlung i. S. v. § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 2 handelt. Die zwischenzeitlich mit dem Beitragsentlastungsgesetz sowie dem 1. und 2. GKV-NOG eingeführte Kostenerstattung zählte zu den Elementen der privaten Versicherungswirtschaft. Dies beeinträchtigte nach Auffassung des Gesetzgebers nicht nur den solidarischen Ausgleich zwischen Gesunden und Kranken, Jungen und Alten, Beziehern höherer und niedriger Einkommen sowie zwischen Ledigen und Familien mit Kindern. Vielmehr sah er die Gefahr von Fehlsteuerungen und die Verfehlung des Ziels, zu einer sparsameren Leistungsinanspruchnahme und wirtschaftlicheren Leistungserbringung beizutragen (BT-Drs. 14/24 S. 68). Ab 1.1.1999 besteht unverändert der Sachleistungsanspruch auf kieferorthopädische Versorgung. Der mögliche Anteil, den der Versicherte zu tragen hat, steht dem nicht entgegen. Bei der Anwendung der Norm ist § 28 Abs. 2 Satz 6 zu beachten, wonach die kieferorthopädische Behandlung von Versicherten, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben, nicht zur zahnärztlichen Behandlung gehört.

Rz. 6

Das Sachleistungsprinzip ist einer der wesentlichen Grundsätze der gesetzlichen Krankenversicherung. Es besagt, dass die Leistungen der Krankenbehandlung als Sach- und Dienstleistungen grundsätzlich in Natur zu gewähren sind. Dieser gesetzliche Anspruch auf Dienst- oder Sachleistungen zur Krankenbehandlung setzt grundsätzlich voraus, dass ein an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmender Arzt pflichtgemäß den Eintritt des Versicherungsfalls durch Diagnose einer Krankheit feststellt und eine nach Zweck oder Art bestimmte Leistung gewährt (BSG, 1 RK 22/95, Rz. 16). Dementsprechend definiert § 2 Abs. 2 Satz 1 die Sozialleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich als Sach- und Dienstleistungen. Das Sachleistungsprinzip wird damit als Leistungsmaxime der gesetzlichen Krankenversicherung betont im bewussten Gegensatz zur privaten Krankenversicherung, die nur das Kostenerstattungsprinzip kennt.

2 Rechtspraxis

2.2 Leistungsanspruch im Einzelnen

2.2.1 Anspruch auf kieferorthopädische Versorgung (Abs. 1 und 4)

Rz. 7

Nur Versicherte, bei denen eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, haben einen Anspruch auf kieferorthopädische Versorgung in Form der Sachleistung. Die Vorschrift begrenzt den Leistungsanspruch auf solche Fälle, in denen die im Einzelnen aufgezählten erheblichen Funktionsbeeinträchtigungen vorliegen oder drohen.

Rz. 8

Die durch das GSG in § 28 Abs. 2 eingeführte Begrenzung der kieferorthopädischen Behandlung zulasten der Krankenkasse auf Versicherte, die bei Beginn der Behandlung (d. h. Aufstellung des kieferorthopädischen Behandlungsplanes) das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben (§ 28 Abs. 2 Satz 6), gilt nach wie vor unverändert. Die Behandlung muss innerhalb von 12 Monaten nach Aufstellung des Behandlungsplans tatsächlich umgesetzt werden (BSG, Urteil v. 25.3.2003, B 1 KR 17/...