Die Krankenkassen kommen ihrer Unterstützungspflicht bei Behandlungsfehlern nach, indem sie die Behandlungsunterlagen anfordern und den Medizinischen Dienst mit der Begutachtung beauftragen.
Das LSG Niedersachsen hat sich mit dem Umfang und den Grenzen der gesetzlichen Hilfspflicht der Krankenkassen gegenüber ihren Versicherten bei ärztlichen Behandlungsfehlern befasst.
Versicherter verklagte seine Krankenkasse
Ein Versicherter klagte gegen seine Krankenkasse auf Unterstützung bei seinem Vorgehen gegen einen von ihm vermuteten Behandlungsfehler. Nachdem bei dem Kläger stationär eine Phimose festgestellt worden war, wurde in einem Kreiskrankenhaus eine Zirkumzision (Beschneidung) durchgeführt. Im Nachhinein hielt der Kläger die Diagnose für falsch und die Beschneidung für nicht erforderlich.
Schwere Depression als Folge von Fehldiagnose und Fehlbehandlung
Nach Darstellung des Klägers war infolge eingetretener Impotenz, Ejakulationsstörungen sowie Schmerzen im Operationsbereich bei ihm eine schwere Depression entstanden. Seine Psychotherapeutin hatte insoweit die Diagnose „Anpassungsstörung nach Penisoperation mit konsekutiver Erektionsstörung“ gestellt. Der Kläger forderte einen erneuten operativen Eingriff zur Herstellung der Funktionsfähigkeit seines Geschlechtsteils sowie darüber hinaus ein angemessenes Schmerzensgeld.
Fehlbehandlung nicht nachweisbar
Die Krankenkasse des Klägers schaltete den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein. Dieser erstellte unter Auswertung der medizinischen Unterlagen ein Gutachten. Dieses kam zu dem Ergebnis, dass eine Fehldiagnose sich nicht nachweisen lasse. Die vom Kläger beklagte Impotenz sowie die Ejakulationsstörungen seien keine Folge der Zirkumzision.
Krankenkasse lehnt weitere Unterstützungsleistungen ab
Die Krankenkasse erteilte dem Kläger darauf einen förmlichen Bescheid, dass ein Behandlungsfehler nicht anzunehmen sei und lehnte auch im anschließenden Widerspruchsverfahren die Einleitung einer weiteren vom Kläger geforderten Begutachtung sowie die Anhörung seiner Ehefrau als Zeugin ab. Die hierauf eingereichte Klage blieb über zwei Instanzen erfolglos.
Gesetzliche Verpflichtung der Krankenkasse zu Unterstützungsleistungen
Sowohl das SG als auch das LSG stützen ihre Entscheidung auf § 66 SGB V. Danach sollen die Krankenkassen ihre Versicherten bei Behandlungsfehlern durch geeignete Maßnahmen unterstützen. Das Wort „sollen“ lässt den Krankenkassen nach der Auslegung der Gerichte nur ein eingeschränktes Ermessen bei der Entscheidung über Unterstützungsleistungen. Danach sind die Krankenkassen grundsätzlich verpflichtet, ihre Versicherten zu unterstützen, sofern nicht im Einzelfall konkrete sachliche Gründe dagegen sprechen.
Die Hilfspflichten im Einzelnen
Inhaltlich zielt die Unterstützung nach der Auslegung des LSG darauf ab, dem Versicherten Leistungen zu gewähren, die ihm die Beweisführung für eine Rechtsverfolgung erleichtert. Hierzu gehören:
- Informationen zu den vom Arzt gestellten Diagnosen,
- fachliche Informationen zur Erforderlichkeit der angewandten Therapie,
- Informationen über die im Krankenhaus im Einzelnen tätig gewordenen Behandler (Nennung der Namen),
- die Anforderung ärztlicher Unterlagen (Röntgenaufnahmen u. ä.) sowie
- gegebenenfalls die Veranlassung einer Begutachtung durch den MDK gemäß § 275 Abs. 3 Nr. 4 SGB V.
Beklagte ist ihren Hilfspflichten angemessen nachgekommen
Nach Auffassung der Gerichte hatte die beklagte Krankenkasse im konkreten Fall sämtliche ihr nach § 66 SGB V auferlegten Unterstützungspflichten gegenüber dem Kläger erbracht. Mit der Einholung eines Gutachtens des MDK habe sie die Unterstützung ordnungsgemäß abgeschlossen. Zu einem weiteren initiativen Recherchieren zugunsten des Versicherten sei die Krankenkasse nach § 66 SGB V nicht verpflichtet.
Grenzen der Hilfspflicht
Das LSG wies besonders darauf hin, dass die gerichtliche Prüfung der von der Beklagten getätigten Unterstützungsleistungen eine reine Rechtskontrolle beinhaltet und keine Überprüfung der medizinischen Richtigkeit des vom MDK erstellten Gutachtens. Das Gesetz gewähre Versicherten keinen Anspruch auf Nachforschung und weitere Überprüfungen solange, bis sie mit dem Ergebnis einverstanden sind. Auch zur Anhörung von Zeugen sei die Krankenkasse nicht verpflichtet.
Klage und Berufung erfolglos
Im Ergebnis bestätigte das LSG die klageabweisende Entscheidung der Vorinstanz und wies die vom Kläger eingelegte Berufung zurück.
(LSG Niedersachsen, Beschluss v. 25.5.2023, L 16 KR 432/22)