Sommer, SGB V § 273 Sicherung der Datengrundlagen für den Risikostrukturausgleich

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Regelung ist durch das Gesetz zur Änderung arzneimittelrechtlicher und anderer Vorschriften v. 17.7.2009 (BGBl. I S. 1990) zum 23.7.2009 eingeführt worden.

Rz. 2

Die Vorgängervorschrift enthielt Regelungen zum Finanzausgleich in der Krankenversicherung der Rentner und wurde durch das Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) v. 22.12.1999 (BGBl. I S. 2626) zum 1.1.2001 aufgehoben.

Rz. 2a

Durch das Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung (Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz – HHVG) v. 4.4.2017 (BGBl. I S. 778) wurde Abs. 3 Satz 3 mit Wirkung zum 11.4.2017 neu gefasst. Die Krankenkassen sind verpflichtet, bei den Prüfungen des Bundesversicherungsamtes (jetzt: Bundesamt für Soziale Sicherung – BAS) fristgerecht mitzuwirken.

Rz. 2b

Das Zweite Gesetz zur Anpassung des Datenschutzrechts an die Verordnung (EU) 2016/679 und zur Umsetzung der Richtlinie (EU) 2016/680 (Zweites Datenschutz-Anpassungs- und Umsetzungsgesetz EU – 2. DSAnpUG-EU) v. 20.11.2019 (BGBl. I S. 1626) hat mit Wirkung zum 26.11.2019 in Abs. 3 Satz 7 die Wörter "oder genutzt" gestrichen. Das geltende Recht wird beibehalten und redaktionell an die Begriffsbestimmung des Art. 4 Nr. 2 der Verordnung (EU) 2016/679 angepasst.

Rz. 2c

Das Gesetz für einen fairen Kassenwettbewerb in der gesetzlichen Krankenversicherung (Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz – GKV-FKG) v. 22.3.2020 (BGBl. I S. 604) hat die Vorschrift mit Wirkung zum 1.4.2020 neu gefasst. Dem BAS wird ein größerer Spielraum in der konkreten Ausgestaltung eingeräumt. Im Rahmen der Einzelfallprüfungen wird der betroffenen Krankenkasse die Obliegenheit auferlegt, die Plausibilität ihrer Datenmeldung nachzuweisen.

Rz. 2d

Art. 1 Nr. 62 des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Gesundheitsversorgung (Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz – GVWG) v. 11.7.2021 (BGBl. I S. 2754) hat mit Wirkung zum 20.7.2021 in Abs. 3 Satz 2 und Abs. 6 Satz 2 jeweils die Wörter "in der ab dem 1. April 2020 geltenden Fassung" gestrichen. Damit wird ein redaktionelles Versehen aus dem Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz bereinigt.

Rz. 2e

Art. 1 Nr. 27a des Gesetzes zur finanziellen Stabilisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzstabilisierungsgesetz) v. 7.11.2022 (BGBl. I S. 1990) hat Abs. 6 der Vorschrift mit Wirkung zum 12.11.2022 um die Sätze 5 bis 9 ergänzt. Damit werden die Vorgaben des § 6 der Risikostrukturstruktur-Ausgleichsverordnung (RSAV) zur Verrechnung von Forderungen des Gesundheitsfonds gegen eine Krankenkasse in das SGB V überführt.

1 Allgemeines

Rz. 3

Die Vorschrift schafft eine belastbare Datengrundlage für die Durchführung des Risikostrukturausgleichs durch das BAS. Das BAS ist befugt, die Daten aller Krankenkassen zu prüfen (erweiterte Plausibilitätsprüfung). Diese haben daran innerhalb gesetzter Fristen mitzuwirken. Fehlerhafte Datenmeldungen führen nicht zu erhöhten Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds. Ggf. wird die betroffene Krankenkasse einer Einzelfallprüfung unterzogen. Im Rahmen der Einzelfallprüfung wird der betroffenen Krankenkasse die Obliegenheit auferlegt, die Plausibilität ihrer Datenmeldung nachzuweisen. Sie hat die tatsächlichen Gründe für eine Auffälligkeit nachvollziehbar darzulegen oder den Verdacht eines Rechtsverstoßes durch vollständige Offenlegung des Sachverhaltes auszuräumen (Beweislastumkehr). Wenn sich herausstellt, dass die Krankenkasse gesetzliche Vorgaben nicht oder nur teilweise eingehalten hat, kürzt das BAS die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds.

2 Rechtspraxis

2.1 Prüfung der Datenmeldungen der Krankenkassen (Abs. 1)

Rz. 4

Das BAS prüft die Datenmeldungen der Krankenkasse zur Durchführung des Risikostrukturausgleichs hinsichtlich der Vorgaben aus § 267 Abs. 1 Satz 1 auf ihre Rechtmäßigkeit (Satz 1). Danach erheben die Krankenkassen versichertenbezogen die in der Vorschrift genannten Daten versichertentagegenau.

Rz. 5

Das BAS ist ermächtigt, alle Krankenkassen zu prüfen. Die Zuständigkeit erstreckt sich sowohl auf landesunmittelbare als auch auf bundesunmittelbare Krankenkassen (BT-Drs. 16/13428).

Rz. 6

Die Prüfung tritt neben andere Prüfverfahren in der Zuständigkeit des BAS (Satz 2).

2.2 Prüfverfahren (Abs. 2)

Rz. 7

Die Daten der Krankenkassen werden auf Auffälligkeiten geprüft (Satz 1). Dazu werden die Daten kassenübergreifenden Vergleichsanalysen unterzogen. Die Prüfung ist obligatorisch.

Rz. 8

In die Prüfung können weitere Daten einbezogen werden (Satz 2). Dem BAS ist entsprechendes Ermessen eingeräumt.

Rz. 9

Die Prüfung erfolgt als kassenübergreifende Vergleichsanalyse. Die Daten werden auf auffällige Steigerungen im Hinblick auf die Häufigkeit und Schwere der übermittelten Diagnosen geprüft, die nicht auf demografische Veränderungen des Versichertenbestandes zurückzuführen sind.

Rz. 10

Das BAS nimmt eine Vergleichsanalyse der Datenmeldungen aller am RSA teilnehmenden Krankenkassen mit dem Ziel vor, statistisch signifikante Steigerungen in den Daten einzelner Krankenkassen festzustellen. Das BAS muss aber die Bedeutung der Datenveränderung im Klassifikationsmodell des RSA nicht mehr...