Sommer, SGB V § 24e Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln

0 Rechtsentwicklung

 

Rz. 1

§ 24e trat durch das Gesetz zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung (Pflege-Neuausrichtungsgesetz – PNG) v. 23.10.2012 (BGBl. I S. 2246) an dem Tag nach der Verkündigung im Bundesgesetzblatt am 30.10.2012 in Kraft. Die Vorschrift ist seitdem unverändert.

1 Allgemeines

 

Rz. 2

Weil Schwangerschaft und Entbindung keinen regelwidrigen Körper- oder Geisteszustand darstellen, können die Vorschriften zur Krankenbehandlung (§§ 27 ff.) nicht angewandt werden (vgl. BSG, Urteil v. 28.4.1967, 3 RK 12/65, USK 6733). Deshalb bedurfte es einer speziellen Vorschrift, in denen die Ansprüche auf Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel im Zusammenhang mit der Schwangerschaft und Entbindung geregelt sind. § 24e regelt seit dem 30.10.2012 eigenständig diese Ansprüche.

Der Anspruch auf die Versorgung besteht nur während der Schwangerschaft und im Zusammenhang mit der Entbindung. Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel, die für die Zeit nach Abschluss des gesamten Entbindungsvorgangs (einschließlich Vor- und Nachbereitung; vgl. Rz. 5) notwendig werden, werden durch § 24e nicht erfasst; für diese Fallgestaltungen gelten die Vorschriften der Krankenbehandlung (§ 27 i. V. m. §§ 31 bis 33).

2 Rechtspraxis

2.1 Versorgung während der Schwangerschaft

 

Rz. 3

Nach § 24e beinhalten die Leistungen bei Schwangerschaft und Entbindung u. a. die Versorgung mit

  1. Arzneimitteln (vgl. Rz. 3b),
  2. Verbandmitteln (vgl. Rz. 3c),
  3. Heilmitteln (vgl. Rz. 3d) sowie
  4. Hilfsmitteln (vgl. Rz. 3e).
 

Rz. 3a

Für die Versorgung mit diesen Mitteln gelten grundsätzlich die bei der Krankenbehandlung geltenden Vorschriften des SGB V (vgl. auch Wortlaut des § 24e Satz 2). Das bedeutet, dass

  • die Kosten für die Mittel durch einen Arzt verordnet werden müssen (Anmerkung: Im Rahmen der Geburtshilfe (Entbindung) dürfen darüber hinaus spezielle verschreibungspflichtige Substanzen an Hebammen und Entbindungspfleger ohne ärztliche Verschreibung zwecks Anwendung bei der Versicherten abgegeben werden, z. B. zur Behandlung von Nachgeburten, zur Unterdrückung der Wehentätigkeit im Notfall usw.; vgl. Verordnung über die Verschreibungspflicht von Arzneimitteln – Arzneimittelverschreibungsverordnung – AMVV),
  • die Regelungen über ausgeschlossene Arznei-, Heil- und Hilfsmittel gelten (vgl. § 34; vgl. auch Verordnung über Hilfsmittel von geringem therapeutischen Nutzen oder geringen Abgabepreis in der gesetzlichen Krankenversicherung) und
  • bei der Abgabe von Arznei- und Verbandmittel die Festbeträge nach § 35 zu beachten sind.

Nach § 127 Abs. 4 können für Hilfsmittel ebenfalls Festbeträge vereinbart werden. Die Krankenkasse darf dann bei der Abgabe dieser Hilfsmittel nur Kosten bis zur Höhe dieser Festbeträge übernehmen. § 24e Satz 2 HS 2 regelt allerdings, dass bei Hilfsmitteln, die wegen der Schwangerschaft und im Zusammenhang mit der Entbindung notwendig werden, § 127 Abs. 4 nicht gilt. Wird also vom Arzt ein Hilfsmittel wegen der Schwangerschaft/Entbindung verordnet, das preislich über dem nach § 127 vereinbarten Festbetrag liegt, sind von der Krankenkasse auch die über den Festbetrag hinausgehenden Kosten zu tragen.

 

Rz. 3b

Der Begriff des Arzneimittels wird unterschiedlich definiert. Danach sind Arzneimittel sächliche Mittel, die auf den Organismus überwiegend von innen wirken. Sie sind deshalb einzunehmen, einzuführen oder – damit sie von innen auf den Organismus wirken – auf der Haut aufzutragen (BSG, Urteil v. 16.7.1968, 9 RV 1070/65, USK 6866). Eine weitere Definition enthält § 2 des Gesetzes über den Verkehr mit Arzneimitteln (Arzneimittelgesetz -AMG). Im Übrigen wird auf Rz. 3a verwiesen.

 

Rz. 3c

Im Gegensatz zu Arzneimitteln handelt es sich bei Verbandmitteln um Medizinprodukte. Verbandmittel bilden eine eigenständige Untergruppe der Medizinprodukte und sind keine Hilfsmittel.

Der Begriff Verbandmittel ist weder im SGB V noch im Medizinproduktegesetz (MPG) definiert. Nach einem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie/AMR zur Verordnungsfähigkeit von Medizinprodukten v. 15.5.2008 (Fundstelle Rz. 10) werden als Verbandmittel insbesondere solche Gegenstände bezeichnet, die dazu bestimmt sind, oberflächengeschädigte Körperteile zu bedecken oder deren Körperflüssigkeit aufzusaugen (vgl. auch BSG, Urteil v. 28.9.2006, B 3 KR 28/05 R). Dies sind z. B. Wund- und Heftpflaster ("Pflasterverbände"), Kompressen, Mittel zur feuchten Wundversorgung, Mull- und Fixierbinden, Gipsverbände, Mullkompressen, Nabelkompressen, Stütz-, Entlastungs-, Steif- oder Kompressionsverbände sowie Verbandmittel zum Fixieren oder zum Schutz von Verbänden. Zu den Verbandmitteln zählt auch das Trägermaterial, das arzneilich wirkende Stoffe für oberflächengeschädigte Körperteile enthält.

Ob die Verbandmittel vom Vertragsarzt verordnet oder von der Hebamme verabreicht werden, ist ohne Bedeutung; eine Zuzahlung fällt im Zusammenhang mit den Leistungen bei Schwangerschaftsbeschwerden und im Zusammenhang mit der Entbindung nicht an.

 

Rz. 3d

Heilmittel i. S. d. SGB V sind persönlich zu erbringende, ärztlich verordnete medizinische Dienstleistunge...

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