Sommer, SGB V § 13 Kostenerstattung / 2.3.3 Entstandene Kosten durch die Selbstbeschaffung

Rz. 35

Voraussetzung für einen Kostenerstattungsanspruch nach Abs. 3 ist schließlich, dass dem Versicherten auch Kosten entstanden und dieser auch tatsächlich auch mit diesen belastet ist, d. h. einem durchsetzbaren Vergütungsanspruch des Leistungserbringers ausgesetzt ist (BSG, Urteil v. 27.3.2007, B 1 KR 25/06 R; BSG, Urteil v. 9.10.2001, B 1 KR 6/01 R). Die Leistung muss ihm daher von dem Leistungserbringer tatsächlich erbracht, abgerechnet und ordnungsgemäß in Rechnung gestellt worden sein (vgl. BSG, Urteil v. 27.3.2007, B 1 KR 25/06 R). Ausreichend ist allerdings, dass der Versicherte einer wirksamen Honorarvereinbarung ausgesetzt ist, nicht erforderlich ist, dass von ihm auch bereits eine Zahlung erbracht wurde (BSG, Urteil v. 28.2.2000, B 1 KR 21/99 R). Das Kostenerstattungsverfahren kann aber nicht dazu genutzt werden, die Leistungspflicht der Krankenkasse losgelöst von einer tatsächlichen Kostenbelastung allein im Interesse des Leistungserbringers abstrakt klären zu lassen (BSG, Urteil v. 16.2.2005, B 1 KR 18/03 R; BSG, Urteil v. 28.3.2000, B 1 KR 21/99 R). Ein Kostenerstattungsanspruch kommt insbesondere nur dann in Betracht, wenn sich der Versicherte die Leistung außerhalb des Sachleistungssystems privat auf eigene Rechnung beschafft hat, d. h., wenn sich seine Zahlungsverpflichtung gegenüber dem Leistungserbringer aus einer mit diesem geschlossenen privatrechtlichen Vereinbarung ergibt. Konnte er hingegen im Zeitpunkt der Behandlung davon ausgehen, dass er die Leistungen als Kassenpatient zu den Bedingungen der gesetzlichen Krankenversicherung erhält, kann eine Zahlungsverpflichtung gegenüber dem Leistungserbringer nicht entstehen, sondern dieser muss einen etwaigen Streit über die Leistungspflicht der Krankenkasse unmittelbar mit dieser austragen (BSG, Urteil v. 16.2.2005, B 1 KR 18/03 R; BSG, Urteil v. 9.10.2001, B 1 KR 6/01 R).

Rz. 36

Voraussetzung einer den Versicherten treffenden Zahlungsverpflichtung ist der Abschluss einer wirksamen Vergütungsabrede zwischen Versichertem und Arzt (BSG, Urteil v. 7.11.2006, B 1 KR 24/06 R). Eine solche ist zwischen Vertragsarzt und Versichertem nur eingeschränkt möglich. Eine wirksame Honorarvereinbarung setzt u. a. voraus, dass ein Versicherter diese in dem Bewusstsein abschließt, dass er eine entsprechende Behandlung gleicher Qualität ohne eigene Kosten bei einem zugelassenen Behandler in Anspruch nehmen könnte (BSG, Urteil v. 18.7.2006, B 1 KR 24/05 R). Die Abrechnung durch den Arzt muss außerdem nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erfolgen. § 1 GOÄ verpflichtet alle Ärzte, die Vergütungen für ihre – privatärztlich – erbrachten ärztlichen Leistungen nach der GOÄ abzurechnen. Es ist insbesondere auch nicht zulässig, ein Pauschalhonorar ohne Bezugnahme auf das Einzelleistungsverzeichnis der GOÄ in Rechnung zu stellen (BSG, Urteil v. 11.7.2017, B 1 KR 1/17 R; BSG, Urteil v. 27.3.2007, B 1 KR 25/06 R). Eine nicht den Vorschriften der GOÄ entsprechende Rechnung führt dazu, dass die Rechnung nicht fällig wird (§ 12 GOÄ) und dem Versicherten keine Kosten i. S. v. § 13 Abs. 3 entstehen und somit auch ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 nicht in Betracht kommt (BSG, Urteil v. 11.7.2017, B 1 KR 1/17 R; Urteil v. 27.3.2007, B 1 KR 25/06 R). Ein Kostenerstattungsanspruch kommt daher auch dann nicht in Betracht, wenn der Leistungserbringer das finanzielle Risiko in der Weise übernimmt, dass ein Anspruch gegen den Versicherten nur entstehen soll, wenn dessen Krankenkasse die Kosten trägt (BSG, Urteil v. 28.3.2000, B 1 KR 21/99 R).

Rz. 37

Zu beachten ist in diesem Zusammenhang, dass Notfallbehandlungen durch Nichtvertragsärzte i. S. v. § 76 Abs. 1 Satz 2 Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung sind, sodass die erbrachten Leistungen dem Arzt aus der Gesamtvergütung zu vergüten sind (BSG, Urteil v. 1.2.1995, 6 RKa 9/94; BSG, Urteil v. 19.8.1992, 6 RKa 6/91). Aufgrund einer Notfallversorgung i. S. v. § 76 Abs. 1 Satz 2 kann eine Vergütung nur beansprucht werden, wenn ein Vertragsarzt nicht in der gebotenen Eile herbeigerufen oder aufgesucht werden kann (BSG, Urteil v. 1.2.1995, 6 RKa 9/94). Eine finanzielle Inanspruchnahme des Versicherten durch den Arzt ist damit ausgeschlossen, sodass der Versicherte bei Notfallbehandlungen auch keinen Erstattungsanspruch nach Abs. 3 gegen die Krankenkasse haben kann (BSG, Urteil v. 8.9.2015, B 1 KR 14/14 R; BSG, Urteil v. 14.12.2006, B 1 KR 8/06 R).

Rz. 38

Sofern jedoch eine Vergütungspflicht des Versicherten gegenüber dem Leistungserbringer besteht, dieser die Vergütung aber noch nicht gezahlt hat, umfasst die Vorschrift neben dem ausdrücklich geregelten Kostenerstattungsanspruch als dessen Vorstufe auch den Anspruch auf Freistellung von einer Verbindlichkeit, die bei rechtzeitiger Leistungsgewährung als Sachleistung von der Krankenkasse hätte getragen werden müssen (BSG, Urteil v. 2.9.2014, B 1 KR 11/13 R; BSG, Urteil v. 30.3.2000, B 3 KR 23/99 R).