Sommer, SGB V § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot

0 Rechtsentwicklung

 

Rz. 1

Die Vorschrift ist in ihrer ursprünglichen Fassung aufgrund des GRG v. 20.12.1988 (BGBl. I S. 2482) zum 1.1.1989 in Kraft getreten. Abs. 3 wurde durch Art. 1 Nr. 4 des Gesetzes zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (GSG) v. 21.12.1992 (BGBl. I. S. 2266) zum 1.1.1993 angefügt und zum 1.1.1996 geändert (Art. 2 Nr. 1 GSG).

 

Rz. 1a

Die Regelung in § 12 Abs. 1 Satz 1 wurde aus § 182 RVO übernommen. Eine § 12 Abs. 1 Satz 2 vergleichbare Regelung befand sich zuvor in § 368e Satz 2 RVO.

1 Allgemeines

 

Rz. 2

Die Vorschrift ist eine Grundsatznorm für das gesamte Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie bestimmt den Leistungsinhalt der in § 11 genannter Leistungsarten in dem Sinne, dass die Wirtschaftlichkeit der jeweiligen Leistung stets mitzuprüfen ist. Etwas anderes gilt, wenn der Leistungsumfang bereits abschließend geregelt ist (wie etwa beim Krankengeld oder bei den Festbeträgen, vgl. Abs. 2). Das Wirtschaftlichkeitsgebot soll den notwendigen Leistungsstandard sicherstellen und gleichzeitig eine Leistungserbringung im Übermaß verhindern (Roters, in: KassKomm SGB V, 88. EL Dezember 2015, § 12 Rz. 2). Den hohen Rang des Wirtschaftlichkeitsgebots (vgl. BSG, Urteil v. 28.4.2004, B 6 KA 24/03 R) hat der Gesetzgeber auch noch durch die Verankerung in anderen zentralen Regelungen zum Ausdruck gebracht (vgl. § 2 Abs. 1 Satz 1, § 70 Abs. 1 Satz 2). Ausprägungen des Wirtschaftlichkeitsgebots finden sich auch in verschiedenen Einzelvorschriften des Leistungsrechts wieder (z. B. § 28 Abs. 1 Satz 1, § 33 Abs. 1, § 39 Abs. 1, § 43 Abs. 1).

 

Rz. 2a

Abs. 1 Satz 2 stellt klar, dass die Vorschrift auch im Recht der Leistungserbringer gilt. Versicherte können Leistungen, die dem Wirtschaftlichkeitsgebot nicht entsprechen, weder verlangen noch dürfen Leistungserbringer diese bewirken und Krankenkassen diese auch nicht bewilligen.

 

Rz. 3

Abs. 2 bestimmt, dass für Leistungen, für die ein Festbetrag festgesetzt ist, der Versicherte keinen über den Festbetrag hinausgehenden Leistungsanspruch gegenüber der Krankenkasse hat. Dies beruht darauf, dass Festbeträge so festzusetzen sind, dass sie im allgemeinen eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung gewährleisten (§ 35 Abs. 5 Satz 1, § 36 Abs. 3, § 133 Abs. 2) und damit das Wirtschaftlichkeitsgebot konkretisieren.

 

Rz. 4

Abs. 3 soll eine ohne Rechtsgrundlage erbrachte und insbesondere auch eine dem Wirtschaftlichkeitsgebot zuwider laufende Leistungsgewährung durch die Krankenkassen verhindern. Es enthält keine spezielle Haftungsregelung für Vorstandsmitglieder der Krankenkassen, sondern verpflichtet die zuständige Aufsichtsbehörde zu bestimmten Aufsichtsmaßnahmen (Regressveranlassung).

2 Rechtspraxis

2.1 Leistungsanspruch

 

Rz. 5

Das Wirtschaftlichkeitsgebot gilt für alle Leistungsbereiche des SGB V (st. Rspr. vgl. BSG, Urteil v. 10.03.2015, B 1 KR 3/15 R m. w. N.). Nach Abs. 1 müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Das Wirtschaftlichkeitsgebot beschränkt damit einerseits den Anspruch, in dem er ihn auf das zweckmäßige, wirtschaftliche und notwendige begrenzt. Dies trägt dem Umstand der begrenzten finanziellen Mittel der gesetzlichen Krankenversicherung und dem für die gesamte öffentliche Verwaltung geltenden Grundsatz der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit Rechnung. Andererseits gebietet das Wirtschaftlichkeitsgebot aber auch, dass der Versicherte eine ausreichende Leistung erhält und sorgt für Einhaltung eines Mindeststandards (vgl. etwa BSG, Urteil v. 2.9.2014, B 1 KR 3/13). Nicht notwendige und unwirtschaftliche Leistungen können vom Versicherten nicht beansprucht, vom Leistungserbringer nicht bewirkt und von den Krankenkassen nicht bewilligt werden (Satz 2). Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben gemeinsam darauf zu achten, dass Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden (§ 2 Abs. 4). Es ist auch verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden, dass die gesetzliche Krankenversicherung dem Versicherten Leistungen nach dem allgemeinen Leistungskatalog nur unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots zur Verfügung stellt (BVerfG, Beschluss v. 6.12.2005, 1 BvR 347/98).

 

Rz. 6

Bei den Kriterien des § 12 handelt es sich um unbestimmte Rechtsbegriffe, die grundsätzlich gerichtlich voll überprüfbar sind (BSG, Urteil v. 24.11.1983, 6 RK 6/82; Engelhard, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 12 Rz. 47; Wagner, in: Schwarzkopf, SGB V, EL 59 Oktober 2007, § 12 Rz. 4; Joussen, in: BeckOK SozR SGB V, § 12 Rz. 2). Die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, in denen dieser gemäß § 92 Abs. 1 Satz 3 Nr. 5, § 135 Abs. 1 Satz 1 u. a. die Zweckmäßigkeit neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden überprüft, unterliegen allerdings nur einer eingeschränkten gerichtlichen Überprüfung (st. Rspr. BSG, vgl. Urteil v. 4.4.2006, B 1 KR 12/05 R; BSG, Urteil v. 28.3.2000, B 1 KR 11/98 R).

2.2 Ausreichend, zweckmäßig, notwendig, wirtschaftlich im engeren Sinne

 

Rz. 7

Die in Abs. 1 Satz 1 gena...

Das ist nur ein Ausschnitt aus dem Produkt Haufe Personal Office Platin. Sie wollen mehr? Dann testen Sie hier live & unverbindlich Haufe Personal Office Platin 30 Minuten lang und lesen Sie den gesamten Artikel.


Meistgelesene beiträge