Sommer, SGB V, SGBV SGB V § 37c Außerklinische Intensivp ... / 2.1 Anspruchsvoraussetzungen (Abs. 1 Satz 1 und 2)

Rz. 6

Grundlegende Voraussetzung des Anspruchs einer/eines Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung auf außerklinische Intensivpflege ist ein besonders hoher Bedarf an medizinischer Behandlungspflege (Abs. 1 Satz 1). Dieser liegt nach der gesetzlichen Interpretation in Abs. 1 Satz 2 vor, wenn die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft oder ein vergleichbar intensiver Einsatz einer Pflegefachkraft erforderlich ist. Zur näheren Konkretisierung des Begriffs war bis zum Erlass der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach Maßgabe von § 37c Abs. 1 Satz 8 auf die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von häuslicher Krankenpflege (HKP-RL) in der aktuellen Fassung v. 17.9.2020 (abrufbar im Internet auf der Homepage des Gemeinsamen Bundesausschusses unter https://www.g-ba.de/downloads/62-492-2307/HKP-RL_2020-09-17_iK-2020-12-05.pdf; abgerufen am 15.3.2021) zurückzugreifen. Darin hatte der Gemeinsame Bundesausschuss zur Verordnung von Behandlungspflege für Versicherte in Pflegeheimen unter Geltung der Ausnahmeregelung in § 37 Abs. 2 Satz 3 einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege dann angenommen, wenn die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft oder ein vergleichbar intensiver Einsatz einer Pflegekraft erforderlich ist, insbesondere weil

• behandlungspflegerische Maßnahmen in ihrer Intensität oder Häufigkeit unvorhersehbar am Tag und in der Nacht erfolgen müssen oder
• die Bedienung und Überwachung eines Beatmungsgerätes i. S. d. Nr. 8 der Anlage am Tag und in der Nacht erforderlich ist.

Es kam somit bei der Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen nicht alleine auf das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein eines Tracheostomas an (so ausdrücklich auch in amtl. Begründung in BT-Drs. 19/19368 S. 27).

Rz. 7

Am 1.8.2022 ist die Richtlinie über die Verordnung außerklinischer Intensivpfllege (AKI-RL) v. 19.11.2021 (in der aktuellen Fassung unter https://www.g-ba.de/downloads/62-492-3230/AKI-RL_2023-07-20_iK-2023-09-15.pdf) in Kraft getreten; zu den Anforderungen vgl. Rz. 14.