Zusammenfassung

 
Begriff

Der Medizinische Dienst (MD) ist ein unabhängiges Gutachterteam und unterstützt die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen bei leistungsrechtlichen Fragen mit medizinischen und pflegerischen Kenntnissen. Arbeitgeber können bei Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit des Arbeitnehmers von der Krankenkasse eine Einladung zum MD verlangen.

 
Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Die Aufgaben und die Organisation des MD sind in den §§ 275 bis 283a SGB V bzw. §§ 18 und 112 ff. SGB XI beschrieben. Die Einschaltung des MD erfolgt arbeitsrechtlich regelmäßig im Zusammenhang mit § 3 EFZG.

Arbeitsrecht

Der Medizinische Dienst (MD) ist gemäß § 278 Abs. 1 Satz 1 SGB V eine grundsätzlich auf Länderebene eingerichtete unabhängige, selbstständige und rechtsfähige Körperschaft des öffentlichen Rechts.[1] Daneben besteht als übergeordnete Spitzenorganisation der "Medizinische Dienst Bund (MDB)" (vgl. § 281283 SGB V). Die vielfältigen Aufgaben des Medizinischen Dienstes ergeben sich aus den §§ 275277 SGB V.

Der Medizinische Dienst ist den Krankenkassen nicht weisungsunterworfen und auch haftungsrechtlich nicht ihr Erfüllungsgehilfe.[2]

Mit dem Ombudsmann besteht gemäß § 278 Abs. 3 SGB V beim Medizinischen Dienst eine vertrauliche Beschwerdestelle, an die sich u. a. die Versicherten ohne größere formale Hürden wenden können.

Arbeitsrechtliche Bedeutung hat der Medizinische Dienst vor allem im Zusammenhang mit der Feststellung und Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit des Arbeitnehmers. Hauptaufgabe des Medizinischen Dienstes ist dabei die Erstellung von Gutachten über die Arbeitsunfähigkeit der Versicherten i. S. d. § 3 EFZG. Oft wird der Medizinische Dienst auf Verlangen des Arbeitgebers tätig, wenn dieser Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit seines Arbeitnehmers hat.[3]

Diese Regelung gilt allerdings nur bei Arbeitnehmern, die in der gesetzlichen Krankenkasse versichert sind.

Sofern sich im Rahmen der Überprüfung der Feststellung der Arbeitsunfähigkeit i. S. d. § 275 Abs. 1 Nr. 3b, Abs. 1a und Abs. 1b SGB V aus den ärztlichen Unterlagen ergibt, dass der Versicherte aufgrund seines Gesundheitszustands nicht in der Lage ist, einer Vorladung des Medizinischen Dienstes Folge zu leisten oder wenn der Versicherte einen Vorladungstermin unter Berufung auf seinen Gesundheitszustand absagt und der Untersuchung fernbleibt, soll die Untersuchung in der Wohnung des Versicherten stattfinden. Verweigert er hierzu seine Zustimmung, kann ihm die Leistung versagt werden.[4]

Nach § 275 Abs. 1a Satz 2 SGB V hat die Prüfung der AU "unverzüglich" nach Vorlage der ärztlichen Bescheinigung zu erfolgen. Auch die Überprüfung auf Antrag des Arbeitgebers hat dem zu entsprechen. Der Arbeitgeber muss daher ohne schuldhaftes Zögern (vgl. § 121 BGB) zumindest den Antrag gemäß § 275 Abs. 1a Satz 3 SGB V unmittelbar nach der Anzeige der AU bei der Krankenkasse stellen. Eine spätere Überprüfung ist schon deshalb ausgeschlossen, weil sich der Gesundheitszustand und die darauf basierende AU nicht mehr mit ausreichender medizinischer Gewissheit feststellen lässt. Dies gilt insbesondere auch für eine Überprüfung erst nach Ende des Krankengeldbezugs.

Die Krankenkasse hat, solange ein Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts besteht, dem Arbeitgeber und dem Versicherten das Ergebnis des Gutachtens des Medizinischen Dienstes über die Arbeitsunfähigkeit mitzuteilen, wenn das Gutachten mit der Bescheinigung des Vertragsarztes im Ergebnis nicht übereinstimmt. Die Mitteilung darf keine Angaben über die Krankheit des Versicherten enthalten.[5]

[1] Vgl. das "Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz)" v. 14.12.2019, BGBl. I, 2789 ff., Ziel des Gesetzes war es u. a., die Unabhängigkeit der Medizinischen Dienste von den Krankenkassen zu stärken.

Sozialversicherung

1 Organisation

Der MD unterstützt die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen mit seinen medizinischen und pflegerischen Kenntnissen durch Beratungen und Begutachtungen.

Die Gutachter sind in der medizinischen Bewertung unabhängig und an den aktuellen Stand der Wissenschaft sowie sozialrechtlichen Vorgaben gebunden. Sie greifen nicht in die ärztliche Behandlung oder pflegerische Versorgung ein.

Der MD ist seit 1.1.2020 eine eigenständige Körperschaft des öffentlichen Rechts. Private Krankenversicherungsunternehmen sind nicht beteiligt.

2 Finanzierung

Der MD wird von den Krankenkassen durch eine Umlage (abhängig von der Mitgliederzahl) bzw. aufwandsabhängige Nutzerentgelte finanziert. Die Pflegekassen beteiligen sich an den Kosten des MD zur Hälfte.[1]

3 Aufgaben

3.1 Pflegekasse

Die Aufgaben des MD für die Pflegekassen sind die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit sowie die Qualitätssicherung der ambulanten und stationären Pflege.[1]

3.2 Krankenkasse

3.2.1 Begutachtung/Beratung von Leistungen

Die Aufgaben des MD für die Krankenkasse sind

  • die Beratung in grundsätzlichen Fragen der gesundheitlichen Versorgung (z. B. bei der Krankenhausplanung, Q...

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