BE v. 23./24.06.2015: Leistungsrecht / TOP 2 § 24e SGB V - Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln;

hier: Änderung der Angaben im Abschnitt G "Medikamentöse Maßnahmen und Verordnung von Verband- und Heilmitteln" der Richtlinien über die ärztliche Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung ("Mutterschafts- Richtlinien")

Sachstand:

Gemäß § 24e SGB V haben versicherte Frauen während der Schwangerschaft und im Zusammenhang mit der Entbindung Anspruch auf Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln. Dabei gilt die für die jeweilige Leistung geltende Vorschrift (§§ 31 bis 33 SGB V) entsprechend. Bei Schwangerschaftsbeschwerden und im Zusammenhang mit der Entbindung finden § 31 Abs. 3, § 32 Abs. 2, § 33 Abs. 8 und § 127 Abs. 4 SGB V keine Anwendung, d. h. eine gesetzliche Zuzahlung ist nicht durch die Versicherte zu leisten.

Die vom Gemeinsamen Bundesauschuss (G-BA) gemäß § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 4 SGB V i. V. m. § 24 und § 24e SGB V bzw. § 8 Abs. 1 KVLG 1989 beschlossenen Mutterschafts-Richtlinien dienen der Sicherung einer nach den Regeln der ärztlichen Kunst und unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen ärztlichen Betreuung der Versicherten während der Schwangerschaft und nach der Entbindung (§§ 2 Abs. 1, 12 Abs. 1, 28 Abs. 1, 70 Abs. 1 und 73 Abs. 2 SGB V).

Ärztliche Betreuung i. S. des § 24d SGB V sind solche Maßnahmen, welche der Überwachung des Gesundheitszustandes der Schwangeren bzw. Wöchnerinnen dienen, soweit sie nicht ärztliche Behandlung i. S. des § 28 Abs. 1 SGB V darstellen. Zur ärztlichen Betreuung zählen u. a. auch medikamentöse Maßnahmen und Verordnungen von Verband- und Heilmitteln, die in Abschnitt G geregelt werden (vgl. Abschnitt Allgemeines, Pkt. 7 der Mutterschafts-Richtlinien).

Der G-BA hat in seiner Sitzung am 19.02.2015 beschlossen, den bisherigen Text des Abschnittes G durch den Gesetzestext des § 24e SGB V zu ersetzen (vgl. Tragende Gründe zum Beschluss des G-BA über eine Änderung der Mutterschafts-Richtlinien, Punkt 2, s. Anlage 1). Die Änderung ist bereits am 05.05.2015 in Kraft getreten.

Laut den Tragenden Gründen konkretisiere die bisherige Regelung des Abschnittes G die gesetzlichen Vorgaben aus § 24e SGB V in einschränkender Weise, indem sie vorgab, dass die Zuzahlungsbefreiung nur solche Beschwerden umfasst, die schwangerschaftsbedingt sind, aber noch keinen Krankheitswert haben. Für eine diesbezügliche normkonkretisierende Regelung in Richtlinien des G-BA bedürfe es einer expliziten Ermächtigungsgrundlage des Gesetzgebers zur Richtliniensetzung. Eine solche bestünde weder für die Konkretisierung der Regelungsgehalte des § 24e SGB V noch habe sie für die Vorgängerregelung des § 196 Reichsversicherungsordnung (RVO) bestanden. Die geltende Rechtslage folge daher abschließend aus § 24e SGB V.

Weiterhin wird in den Tragenden Gründen ausgesagt, dass sich aus dem Wortlaut des § 24e SGB V eine Einschränkung des Ausnahmebereiches auf nicht krankheitswertige Beschwerden nicht entnehmen lasse. Auch die Tatsache, dass der Zustand der Schwangerschaft als solcher keinen Krankheitswert besitzt, da er für sich genommen nicht regelwidrig ist, führe nicht dazu, dass all jene Beschwerden, die kausal auf die Schwangerschaft zurückzuführen sind, vom Krankheitsbegriff auszunehmen seien.

Vor dem Hintergrund einer seinerzeit geplanten anderweitigen Änderung des Abschnittes G haben sich die damaligen Spitzenverbände der Krankenkassen bereits in ihren Besprechungen zum Leistungsrecht am 28./29.07.2004 (zu TOP 9) sowie am 23./24.02.2005 (zu TOP 14, s. Anlage 2) ausgetauscht, inwiefern aus leistungsrechtlicher Sicht der Begriff der Schwangerschaftsbeschwerden nach § 196 Abs. 2 RVO (jetzt § 24e Satz 2 2. Halbsatz SGB V) auszulegen ist. Danach sind unter Schwangerschaftsbeschwerden solche Störungen zu verstehen, die durch die Schwangerschaft bedingt sind, jedoch über das mit einer Schwangerschaft gewöhnlich verbundene Maß nicht hinausgehen und auch keinen Krankheitswert haben, z. B. Übelkeit am Morgen. Für eine Ausweitung dieses Begriffes auf alle durch die Schwangerschaft verursachten Beschwerden einschließlich derer, die Krankheitswert haben, wird aus leistungsrechtlicher Sicht keine Möglichkeit gesehen. Über das gefasste Besprechungsergebnis wurde der Unterausschuss "Familienplanung" des G-BA entsprechend in Kenntnis gesetzt.

Es galt daher zu klären, ob an der Auffassung nach Änderung des Abschnittes G der Mutterschafts- Richtlinien weiterhin festgehalten werden kann.

Die §§ 24c bis 24i SGB V (Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft) wurden durch das Gesetz zur Neuausrichtung der Pflegeversicherung (Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz) vom 23.10.2012 (BGBl. I, S. 2246) mit Wirkung vom 30.10.2012 aus der Reichsversicherungsordnung (RVO) in das SGB V überführt.

§ 24c SGB V definiert dabei den Leistungskatalog bei Schwangerschaft und Mutterschaft. Danach gehören hierzu u. a. die ärztliche Betreuung (gem. § 24d SGB V) sowie die Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln (gem. § 24...