Prof. Dr. jur. Tobias Huep
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A. Feststellung Beschäftigtenstatus des Betroffenen ja nein
1. Arbeitnehmer (Pflegezeitgesetz und Familienpflegezeitgesetz gilt):
□ □
2.

Auszubildender (Pflegezeitgesetz gilt):

Keine Berücksichtigung bei Familienpflegezeitgesetz!
□ □
3. Arbeitnehmerähnliche Person, Heimarbeiter oder Gleichgestellte (Pflegezeitgesetz und Familienpflegezeitgesetz gilt):
□ □
4. Sonstige (z. B. Organmitglieder wie Geschäftsführer/Vorstände;
Pflegezeitgesetz und Familienpflegezeitgesetz gilt nicht):
□ □
B. Kurzzeitige Arbeitsfreistellung ja nein
1. Akuter Pflegefall eines nahen Angehörigen liegt vor?
□ □
2. Angabe des voraussichtlichen Pflegegrades nach §§ 14, 15 SGB XI (erforderlich: Prognose – kein Nachweis – mind. Pflegegrad I): .................
   
  Liegt Wiederholungsfall einer Freistellung vor (= Indiz für Fehlen eines akut auftretenden Pflegefalls)?
□ □
3. Angabe der Beziehung zum Beschäftigten: .................
   
  Freistellung kann gewährt werden:
□ □
4. Mitteilung des Beschäftigten über die Arbeitsverhinderung und voraussichtliche Dauer liegt vor?
□ □
 

Name des nahen Angehörigen genannt:

Falls ja:
□ □
5. Wird eine ärztliche Bescheinigung verlangt?
□ □
 

Kontaktdaten des Arztes

Falls ja:
   
  Pflegebedürftigkeit bescheinigt?
□ □
 
  Erforderlichkeit der Freistellung bescheinigt?
□ □
 
  Ausstellender Arzt: .................
 
  Kontaktdaten des Arztes: .................
   
6. Datum: Eingang der Mitteilung: .................
  Die Mitteilung erfolgte unverzüglich?
□ □
7. Die angegebene voraussichtliche Dauer der Arbeitsverhinderung von ................. bis .................
8. Vertretung erforderlich:
□ □
9. Entgeltfortzahlungspflicht besteht aus:
   
 
- Tarifvertrag .................[1]
□ □
 
- Betriebsvereinbarung .................
□ □
 
- Arbeitsvertrag .................
□ □
 
  § 616 BGB.................
□ □
  Sonstige Lohnersatzleistungen:
   
 
- Pflegeunterstützungsgeld (§ 44a Abs. 3 SGB XI) oder sonstige gesetzliche Leistungsansprüche (z. B. § 19 Abs. 1 Nr. 2b BBiG)
□ □
 
  Arbeitnehmer hat Hinweis auf Antrag von Pflegeunterstützungsgeld erhalten
□ □
 
- Bescheinigung der Pflegekasse oder der Versicherung über die Gewährung von Pflegeunterstützungsgeld vom Beschäftigten vorgelegt.
□ □
C. Pflegezeit ja nein
1. Schriftliche Ankündigung des Beschäftigten hinsichtlich Inanspruchnahme der Pflegezeit und Dauer liegt vor?
□ □
  Eingangsdatum der Ankündigung: .................
   
2. Die 10-Tage-Frist zwischen Ankündigung und Beginn Pflegezeit wurde eingehalten (Beginn am Tage nach Eingang der Ankündigung)
□ □
3. Liegt Sonderfall einer Pflegezeit nach vorheriger Familienpflegezeit vor?
□ □
  Falls ja, achtwöchige Ankündigungsfrist eingehalten?
□ □
4. Antrag ist nicht auf "Familienpflegezeit" gerichtet (anderenfalls weiter unter D.)
□ □
5. Beschäftigtenzahl beim Arbeitgeber und Antrag: .................
   
a)

Mehr als 15 Beschäftigte (oben unter A.):

(= § 3 gilt umfassend)
□ □
b)

Weniger als 15 Beschäftigte im Unternehmen:

(Antrag kann gestellt werden, § 3 Abs. 6a PflegeZG)
□ □
  Antwort innerhalb von 4 Wochen bis zum .................
□ □
  Ablehnung wurde begründet
□ □
6. Pflegefall eines nahen Angehörigen liegt vor?
□ □
 
  1. Angabe des Pflegegrads nach §§ 14, 15 SGB XI: .................
  2. Angabe Sterbebegleitung mit palliativmedizinischer Behandlung: .................
   
7.

Name des Beschäftigten: .................

Angabe der Beziehung zum Beschäftigten: .................
   
8. Bescheinigung Pflegekasse/MDK/KV-privat liegt vor?
□ □
  Ausgestellt durch: .................
   
9. Schriftliche Ankündigung des Beschäftigten hinsichtlich Inanspruchnahme der Pflegezeit und Dauer liegt[2] vor?
□ □
  Beginn am Tag nach Eingang der Ankündigung?
□ □
10. Pflegezeit wird beansprucht[3] vom ................. bis .................
   
11. Nur bei Inanspruchnahme einer teilweisen Freistellung:
   
 
a) Schriftliche Ankündigung enthält gewünschten Umfang der Freistellung und Verteilung der Arbeitszeit.
□ □
 
b)

Gewünschter Umfang der Arbeitszeitreduzierung (Stunden pro Woche):

.................
   
 
c)

Gewünschte Verteilung der Arbeitszeit:

Beginn/Ende
   
  Mo Di Mi Do Fr Sa So    
 
  Wochentage:
.................          
 
d) Antrag wird entsprochen:
□ □
 
 

Wurde eine vertragliche Vereinbarung geschlossen?

Inhalt:

.................
□ □
 
  Umfang der Arbeitsleistung: .................
   
 
  Lage der Arbeitszeit: .................
   
 
e)

Falls oben 11d) verneint, Begründung:

.................
   
12. Vertretung erforderlich:
□ □
13. Bei Verlängerung der Pflegezeit:
   
 
a) Verlängerungswunsch mitgeteilt am:.................
   
 
b) Grund für die Verlängerung:
   
 
  Vorgesehener Wechsel in der Person des Pflegenden kann aus wichtigem Grund nicht erfolgen.
□ □
 
c) Falls b) fehlt, Zustimmung erteilt:
□ □
14. Bei vorzeitiger Beendigung:
   
 
a) Beendigungswunsch mitgeteilt am:.................
   
 
b) Grund für die vorzeitige Beendigung:
   
 
  Der nahe Angehörige ist nicht mehr pflegebedürfti...

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