GR v. 14.11.2023: Pflegeversicherung: Leistungsrechtlich ... / 4 Wechsel zwischen ambulanter Pflege, teilstationärer Pflege, Kurzzeitpflege und vollstationärer Pflege

(1) Bei einem Wechsel zwischen häuslicher und vollstationärer Pflege im Laufe des Monats besteht für die Zeit der häuslichen Pflege Anspruch auf die volle Sachleistung, d.h. Leistungen der häuslichen Pflege können bis zu den in § 36 Abs. 3 festgelegten Höchstgrenzen der einzelnen Pflegegrade ausgeschöpft werden. Gleiches gilt auch für die teilstationäre Pflege nach § 41 SGB XI. Bei Zahlung von Pflegegeld ist nach § 37 Abs. 2 SGB XI anteiliges Pflegegeld für die tatsächlichen Tage der häuslichen Pflege (einschließlich Aufnahme- und Entlassungstag) zu zahlen. Bei einem Wechsel aus der Kurzzeitpflege in die vollstationäre Pflege besteht, unabhängig vom Pflegegrad, für die in dem Teilmonat erfolgte Kurzzeitpflege ein Leistungsanspruch von bis zu 1.774 EUR, soweit dieser Betrag bzw. der in § 42 Abs. 2 SGB XI genannte Zeitraum im Kalenderjahr noch nicht ausgeschöpft wurde. Wird für die Kurzzeitpflege der nicht verbrauchte Leistungsbetrag der Verhinderungspflege nach § 39 SGB XI verwendet, erhöht sich der Leistungsanspruch auf bis zu 3.386 EUR im Kalenderjahr. Darüber hinaus kommt für die Zeiten des Monats, die nicht durch Kurzzeitpflege bzw. vollstationäre Pflege belegt sind, ggf. die Zahlung der Sachleistung bis zu den in § 36 Abs. 3 SGB XI festgelegten Höchstgrenzen bzw. das anteilige Pflegegeld in Betracht.

(2) Für die Zeit der vollstationären Pflege besteht auch für den Teilmonat Anspruch auf den vollen Pauschbetrag. Für den Verlegungstag von einer Kurzzeitpflegeeinrichtung in eine vollstationäre Pflegeeinrichtung darf nur die vollstationäre Pflegeeinrichtung ein Heimentgelt berechnen (§ 87a Abs. 1 Satz 3 SGB XI).

Beispiel

Ein pflegebedürftige Person des Pflegegrades 4 zieht am 20.3. von der Kurzzeitpflegeeinrichtung in die vollstationäre Pflegeeinrichtung. Die täglichen pflegebedingten Aufwendungen in der Kurzzeitpflegeeinrichtung betragen 64,68 EUR und der vollstationären Pflegeeinrichtung betragen 68,00 EUR. Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung in der vollstationären Pflege liegen bei 32,40 EUR.
Kostenübernahme der Kurzzeitpflege:
vom 1.3. bis 19.3. = 19 Tage x 64,68 EUR = 1.228,92 EUR
Ermittlung des Leistungsanspruchs:
Da das Entgelt für die pflegebedingten Aufwendungen in Höhe von 1.228,92 EUR den Höchstbetrag von 1.612,00 EUR nicht überschreitet, kann der Betrag von 1.228,92 EUR an die Kurzzeitpflegeeinrichtung gezahlt werden.
Kostenübernahme der vollstationären Pflege:
vom 20.3. bis 31.3.
Pflegebedingte Aufwendungen (12 Tage x 68,00 EUR)	= 816,00 EUR
Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung (12 Tage x 32,40 EUR)	= 388,80 EUR
Ermittlung des Leistungsanspruchs:
Da die pflegebedingten Aufwendungen zusammen mit den Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung in Höhe von 1.204,80 EUR (816,00 EUR + 388,80 EUR) den monatlichen Pauschbetrag von 1.775,00 EUR nicht übersteigen, kann der Betrag von 1.204,80 EUR an die vollstationäre Pflegeeinrichtung zur Auszahlung gelangen.

Zur Kombination der Leistungen bei vollstationärer Pflege (§ 43 SGB XI), bei Kurzzeitpflege (§ 42 SGB XI) und Hospizversorgung (§ 39a Abs. 1 SGB V) vgl. Ziffer 6 zu § 42 SGB XI.