Sommer, SGB V § 132c Versorgung mit sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahmen

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift ist durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG) v. 14.11.2003 (BGBl. I S. 2190) mit Wirkung zum 1.1.2004 neu eingeführt worden (Art. 1 Nr. 98 des Gesetzes). Abs. 2 ist mit dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG) v. 26.3.2007 (BGBl. I S. 378) mit Wirkung zum 1.7.2008 (vgl. Art. 46 Abs. 9 GKV-WSG) ersatzlos aufgehoben worden.

Aufgrund des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-OrgWG) v. 15.12.2008 (BGBl. I S. 2426) ist mit Wirkung zum 18.12.2008 der bisherige Wortlaut zum Abs. 1 umgewandelt und Abs. 2 angefügt worden.

1 Allgemeines

Rz. 2

Die Vorschrift ergänzt in vertraglicher Hinsicht § 43 Abs. 2, mit dem die sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahmen als ergänzende Leistungen zur Rehabilitation unter den dort genannten Voraussetzungen und für den aufgeführten Personenkreis (chronisch kranke oder schwerstkranke Kinder, die das 14. Lebensjahr, in besonders schwerwiegenden Fällen das 18. Lebensjahr, noch nicht vollendet haben) eingeführt worden sind.

Die Regelung gab den Krankenkassen zunächst die Möglichkeit, zur Erfüllung der neu in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommenen Kann-Bestimmung für sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen entsprechende Verträge mit geeigneten Leistungserbringern zu schließen. Nachdem auch 4 Jahre nach Inkrafttreten der Regelung nur vereinzelt Verträge, regional unterschiedlich verteilt, zur Versorgung chronisch kranker oder schwerstkranker Kinder mit Nachsorgeeinrichtungen geschlossen worden sind, zog der Gesetzgeber den Schluss, dass diese Entwicklung nicht der Bedeutung der Leistungen entspricht, deren Notwendigkeit allgemein anerkannt ist. Als Konsequenz ist der Ermessensanspruch, nach dem die Krankenkassen sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen erbringen oder fördern können, in § 43 Abs. 2 mit Wirkung zum 18.12.2008 in eine Rechtsanspruchsleistung des Versicherten umgewandelt worden, die sich auf die vollständige Leistungserbringung durch die Krankenkasse bezieht. Die Krankenkasse hat nach Abs. 1 der Vorschrift die Möglichkeit, die Erbringung sozialmedizinischer Nachsorgemaßnahmen durch Verträge mit geeigneten Personen oder Einrichtungen sicherzustellen oder alternativ auf der Basis des § 43 Abs. 2 die Leistungen selbst, z.B. durch Anstellung geeigneter Personen, zu erbringen. Würde sie sich aber für keine der beiden Möglichkeiten entscheiden, könnte der Versicherte die unaufschiebbare Rechtsanspruchsleistung selbst beschaffen und sich von seiner Krankenkasse die Kosten erstatten lassen (§ 13). Die "Bestimmung zu Voraussetzungen, Inhalt und Qualität der sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahmen nach § 43 Abs. 2 SGB V" i.d.F. v. 1.4.2009 des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen sind von der Krankenkasse bei beiden Lösungswegen ebenso zu beachten, wie die "Empfehlungen zu den Anforderungen an die Leistungserbringer sozialmedizinischer Nachsorgemaßnahmen nach § 132c Abs. 2 SGB V" i.d.F. v. 30.6.2008. Die bisherige Entwicklung und die Gesetzesbegründung deuten aber in die Richtung einer Leistungserbringung durch Verträge nach Abs. 1.

2 Rechtspraxis

Rz. 3

Der Leistungsinhalt, das Leistungsziel und die Voraussetzungen, unter denen sozialmedizinische Nachsorgemaßnahmen zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung in Betracht kommen können, ergeben sich aus § 43 Abs. 2. Das durch den Spitzenverband Bund der Krankenkassen nach § 43 Abs. 2 Satz 4 zu regelnde "Nähere zu den Voraussetzungen sowie zu Inhalt und Qualität der Nachsorgemaßnahmen" lag als "Rahmenvereinbarung zu Voraussetzungen, Inhalten und zur Qualität sozialmedizinischer Nachsorgemaßnahmen nach § 43 Abs. 2 SGB V" i.d.F. v. 1.7.2005 vor. Der Begriff der Rahmenvereinbarung war von vornherein unzutreffend gewählt, weil die Regelung von den damals zuständigen Spitzenverbänden der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich bestimmt und nicht vereinbart worden war. Inzwischen ist die Rahmenvereinbarung durch die "Bestimmung zu Voraussetzungen, Inhalt und Qualität der sozialmedizinischen Nachsorgemaßnahmen nach § 43 Abs. 2 SGB V" ersetzt worden, die der nunmehr zuständige Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit Wirkung zum 1.4.2009 herausgegeben hat.

In der zum 1.7.2005 gültigen Regelung kam u.a. zum Ausdruck, dass die Anforderungen an die Leistungserbringer nach § 132c in einer gesonderten Empfehlung vereinbart werden sollten. Diese "Empfehlungen der Spitzenverbände der Krankenkassen zu den Anforderungen an die Leistungserbringer sozialmedizinischer Nachsorgemaßnahmen nach § 132c Abs. 2 SGB V" datierten vom 1.7.2005 und lagen in der Fassung vom 30.6.2008 vor. Mit Wirkung zum 1.7.2008 war jedoch der gesetzliche Auftrag für Empfehlungen weggefallen, weil Abs. 2 der Vorschrift nach der damaligen Begründung zur Verschlankung der Aufgaben des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen aufgehoben worden war.

Abs. 2 ist dann...