Sommer, SGB XI § 26 Weiterversicherung / 2.1.1.1 Ausscheiden aus der Versicherungspflicht (Abs. 1 Satz 1)

Rz. 14

Das Recht zur Weiterversicherung setzt das Ausscheiden aus der Versicherungspflicht nach §§ 20 oder 21, also das Ende einer Pflichtmitgliedschaft in der sozialen Pflegeversicherung voraus. Um welche der Versicherungspflichten es sich dabei gehandelt hatte, ist unerheblich. Diese Pflichtversicherungen enden, wenn der dafür erforderliche gesetzliche Tatbestand nicht mehr vorliegt (vgl. § 49 Abs. 1 Satz 2 und Komm. dort). Kein Ausscheiden aus der Versicherungspflicht liegt bei einem Wechsel im Versicherungstatbestand oder bei Änderung des Rangverhältnisses verschiedener Pflichttatbestände vor. Da zu den Versicherungspflichten nach § 20 auch die soziale Pflichtversicherung wegen freiwilliger Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung gehört (§ 20 Abs. 3), berechtigte grundsätzlich auch das Ende der freiwilligen Krankenversicherung zu einer Fortsetzung der Pflegeversicherung. Dies gilt allerdings nicht in den Fällen, in denen die freiwillige Krankenversicherung wegen einer Pflichtversicherung endet (vgl. § 191 Nr. 2 SGB V). Dann richtet sich (auch) die Pflichtversicherung in der sozialen Pflegeversicherung nach § 20 Abs. 1. Aus der Abhängigkeit und zusätzlichen Tatbestandsvoraussetzung der Krankenversicherungspflicht für die Pflegeversicherungspflicht nach § 20 Abs. 1 Satz 1 folgt, dass ein Ausscheiden aus der Versicherungspflicht insbesondere in den Fällen des Endes (auch) der Krankenversicherungspflicht vorliegt, sich also nach § 190 SGB V richtet (vgl. Komm. dort).

Rz. 15

Neben dem Wegfall des eigentlichen Versicherungspflichttatbestandes nach § 20 Abs. 1 kann das Ende der Pflichtversicherung in der Pflegeversicherung auch wegen Eintritts eines Ausschlusstatbestandes für die Krankenversicherungspflicht enden (z. B. wegen Versicherungsfreiheit nach § 6 SGB V, hauptberuflich selbstständiger Tätigkeit nach § 5 Abs. 5 SGB V oder einer Befreiung nach § 8 SGB V). Dies folgt aus der Abhängigkeit und zusätzlichen Tatbestandsvoraussetzung der Krankenversicherungspflicht für die Pflegeversicherungspflicht nach § 20 Abs. 1 Satz 1.

Rz. 16

Erfolgt wegen eines neuen Pflichttatbestandes eine Befreiung von der Krankenversicherungspflicht (§ 8 SGB V) und ist deswegen damit auch die Pflegeversicherungspflicht ausgeschlossen, liegt gleichfalls kein Ausscheiden (i. S. des zwangsweisen gesetzlichen Endes der Mitgliedschaft) aus der Pflichtversicherung vor. Daher ist auch eine isolierte Fortsetzung der Mitgliedschaft in der sozialen Pflegeversicherung nicht möglich. Die Wirksamkeit einer Befreiung in der gesetzlichen Krankenversicherung setzt seit dem 1.8.2013 (§ 8 Abs. 2 Satz 4 SGB V; angefügt durch Art. 1 Nr. 0, Art. 6 des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung v. 15.7.2013, BGBl. I S. 2423, den Nachweis einer anderweitige Absicherung im Krankheitsfall voraus, was (im Regelfall) ein privater Krankenversicherungsvertrag ist, der in diesen Fällen zwingend zur Versicherungspflicht nach § 23 als Ausschlusstatbestand für die Weiterversicherung führen würde. Selbst wenn jedoch die anderweitige Absicherung im Krankheitsfall kein privater Krankenversicherungsvertrag ist, ist das Weiterversicherungsrecht in der sozialen Pflegeversicherung ausgeschlossen. Der Ausschluss von der Weiterversicherung folgt und begründet sich aus der Abkehr von der sozialen Krankenversicherung entsprechend dem Grundsatz „Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung“ mit der auch darin liegenden Abkehr von der sozialen Pflegeversicherung (Systementscheidung).

Rz. 17

Kein Ausscheiden aus der Pflegeversicherungspflicht liegt auch in den Fällen vor, in denen sich nachträglich herausstellt, dass gar keine Kranken- und damit Pflegeversicherungspflicht bestanden hatte (Fehlversicherung). In der Praxis kommt dies insbesondere im Zusammenhang mit der Überprüfung des Vorliegens einer abhängigen Beschäftigung (§ 7 Abs. 1 SGB IV) bei als versicherungspflichtig Beschäftigten gemeldeten Gesellschafter-Geschäftsführern vor, die für zurückliegende Zeiten die Erstattung von zu Unrecht entrichteten Beiträgen (§ 26 SGB IV) beantragen. In diesen Fällen ist zumeist nicht nur die Frist für den Antrag auf freiwillige Weiterversicherung verstrichen, sondern die Feststellung der fehlenden Versicherungspflicht in der Vergangenheit führt zwangsläufig auch zum Verlust dieser Zeiten als Voraussetzung für Leistungsansprüche nach § 33. Da die soziale Pflegeversicherung keine Formalversicherung (Versicherung durch Entgegennahme von Beiträgen) vorsieht, kann auch durch den Verzicht auf die Erstattung der zu Unrecht gezahlten Pflegeversicherungsbeiträge keine Vorversicherungszeit erworben werden. Erfolgt die Feststellung der nicht bestehenden Kranken- und damit auch Pflegeversicherungspflicht für die Zeit nach dem 1.4.2007 kann allerdings eine Kranken- und Pflegeversicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 i. V. m. § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 bestanden haben, aus der sich dann eine Pflegeversicherungspflicht (nach § 20 Abs. 1 Sat...