Sommer, SGB XI § 110 Regelungen für die private Pflegeversicherung

0 Rechtsentwicklung

Rz. 1

Die Vorschrift wurde durch Art. 1 PflegeVG v. 26.5.1994 (BGBl. I S. 1014) mit Wirkung zum 1.1.1995 eingeführt. Abs. 1 Nr. 2 Buchst. g wurde geändert durch das Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz) v. 22.12.1999 (BGBl. I S. 2626) und ergänzt durch das Gesetz zur Beendigung der Diskriminierung gleichgeschlechtlicher Gemeinschaften: Lebenspartnerschaften v. 16.2.2001 (BGBl. I S. 266).

Abs. 4 Satz 2 wurde durch das Gesetz zur Ergänzung der Leistungen bei häuslicher Pflege von Pflegebedürftigen mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf (Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz – PflEG) v. 14.12.2001 (BGBl. I S. 3728) angefügt.

Abs. 2 Satz 2 bis 4 wurde mit Wirkung zum 1.1.2009 neugefasst durch das Gesetz zur strukturellen Weiterentwicklung der Pflegeversicherung (Pflege-Weiterentwicklungsgesetz) v. 28.5.2008 (BGBl. I S. 874), durch das gleiche Gesetz wurde mit Wirkung zum 1.1.2009 Satz 5 angefügt und Abs. 3 geändert; mit Wirkung zum 1.7.2008 wurde Abs. 4 Satz 2 gestrichen und Abs. 5 angefügt.

1 Allgemeines

Rz. 1a

Abs. 1 enthält für die privaten Krankenversicherungsunternehmen, soweit sie zum Abschluss von Pflegeversicherungsverträgen befugt sind, die Verpflichtung zur Schaffung von Rahmenbedingungen, wie sie bislang für den privaten Versicherungsbereich unüblich waren. Diese Bedingungen sind jedoch mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e.V. vor ihrer Übernahme in das Gesetz abgestimmt worden, so dass, abgesehen von der Verpflichtung zur Einhaltung, auch die inhaltliche Akzeptanz seitens der Privatversicherungsunternehmen unterstellt werden kann. Ohne die Einhaltung solcher Bedingungen wäre es wegen der in der sozialen und privaten Versicherung geltenden unterschiedlichen Systeme sozialpolitisch nicht zu vertreten, die privat Krankenversicherten zur Absicherung des Pflegefallrisikos verpflichtend der privaten Pflegeversicherung zuzuweisen. Insoweit findet bei der privaten Pflegeversicherung eine teilweise Abkehr vom Prinzip der Privatversicherung zugunsten des Prinzips der Solidargemeinschaft statt.

2 Rechtspraxis

2.1 Kontrahierungszwang

Rz. 2

Im Allgemeinen ist der private Versicherungsschutz für Personenversicherungen von einem entsprechenden Antrag des Versicherungswilligen abhängig. Hier begibt sich der Antragsteller in eine privatvertragliche Beziehung zum Versicherungsunternehmen, die den Regeln des Privatrechts unterliegt. Es gelten grundsätzlich die Vorschriften des BGB in Verbindung mit den speziellen Sondergesetzen und den Allgemeinen Versicherungsbedingungen. Eine Verpflichtung zum Abschluss eines solchen Versicherungsvertrages seitens des Versicherungsunternehmens (Kontrahierungszwang) besteht dabei grundsätzlich nicht.

Rz. 3

Abs. 1 Nr. 1 verpflichtet hingegen die privaten Krankenversicherungsunternehmen, mit allen in der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig Versicherten, die sich von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung befreien lassen möchten (§ 22), einen Pflegeversicherungsvertrag abzuschließen. Dieser Kontrahierungszwang besteht auch für solche Personen, die bei dem Versicherungsunternehmen gegen das Risiko Krankheit mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen versichert sind, sowie für Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Pflegebedürftigkeit Anspruch auf Beihilfe haben (§ 23).

Rz. 4

Der Versicherungsvertrag setzt einen Antrag seitens der nach den genannten Vorschriften Versicherungspflichtigen zur Pflegeversicherung voraus. Die privaten Krankenversicherungsunternehmen sind ihrerseits verpflichtet, einen Versicherungsvertrag anzubieten, der einen Versicherungsschutz mit Vertragsleistungen vorsieht, die nach Art und Umfang den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung entsprechen. Dieser Kontrahierungszwang gilt in gleicher Weise auch für solche privaten Krankenversicherungsunternehmen, bei denen kein privater Krankenversicherungsschutz besteht, die aber nach § 23 Abs. 2 für die Durchführung der Pflegeversicherung gewählt werden.

2.2 Pflichtinhalte der Versicherungsverträge

2.2.1 Kein Ausschluss von Vorerkrankungen

Rz. 5

Für den Abschluss eines privaten Krankenversicherungsvertrages gilt grundsätzlich § 16 Versicherungsvertragsgesetz (VVG). Danach hat der Versicherungsnehmer mit dem Antrag alle ihm bekannten Umstände, die für die Übernahme der Gefahr durch das Versicherungsunternehmen erheblich sind, anzuzeigen. Vorerkrankungen können dann durch den Versicherer vom Versicherungsschutz ausgeschlossen werden. Die Folgen einer Verletzung dieser Anzeigepflichten gehen uneingeschränkt zulasten des Versicherungsnehmers. Bei schuldhafter Verletzung kann der Versicherer vom Vertrag zurücktreten (§ 16 Abs. 2 VVG), bei nicht schuldhafter Verletzung (§ 16 Abs. 3 VVG) hat der Versicherer Anspruch auf einen höheren Beitrag vom Beginn der laufenden Versicherungsperiode an (§ 41 VVG).

Rz. 6

Damit eine dem Zweck des Gesetzes entsprechende Absicherung des Pflegerisikos auch für Privatversicherte erreicht werden kann, schreibt der Gesetzgeber in Abs. 1 Nr. 2 Buchst. a vor, dass keine Ausschlüsse von Vorerkrankungen ...