Sommer, SGB V § 97 Berufungsausschüsse / 2 Rechtspraxis

Rz. 2

§ 97 enthält neben Vorschriften zur Besetzung, zur funktionellen und örtlichen Zuständigkeit Vorschriften zum Verfahren sowie zur Möglichkeit, die sofortige Vollziehung der Entscheidung des Berufungsausschusses anzuordnen.

2.1 Zusammensetzung (Abs. 2)

Rz. 3

Nach Abs. 1 wird für den Bezirk einer Kassenärztlichen/Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KV/KZV) mindestens ein Berufungsausschuss für Ärzte und ein Berufungsausschuss für Zahnärzte errichtet; möglich ist auch, innerhalb eines Bezirks einer KV/KZV mehrere Berufungsausschüsse zu bilden, falls dies bedarfsgerecht erscheint. Darüber hinaus kann für die Bezirke mehrerer Kassenärztlicher Vereinigungen ein gemeinsamer Berufungsausschuss für Ärzte bzw. Zahnärzte gebildet werden, was aber in praxi noch nicht vorgekommen ist. In Nordrhein-Westfalen ist für Nordrhein und Westfalen-Lippe jeweils ein Berufungsausschuss errichtet worden. Diese Einteilung ist historisch gewachsen und akzeptiert worden.

Berufungsausschüsse werden, wie Zulassungsausschüsse, durch die Kassenärztliche Vereinigung, die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen (ab 1.7.2008 durch den gemeinsam benannten Vertreter der Ersatzkassen) errichtet. Sie sind Organe der gemeinsamen Selbstverwaltung, was auch einschließt, dass die Errichtungskörperschaften im Rahmen der Amtshaftung (Art. 34 GG, § 839 BGB) ggf. für pflichtwidriges Fehlverhalten der Ausschussmitglieder oder der Bediensteten der Geschäftsstelle geradestehen.

Rz. 4

Gegenüber der Besetzung der Zulassungsausschüsse, in dem theoretisch durch Blockbildung auch objektiv gerechtfertigte Anträge abgelehnt werden könnten, kommt beim Berufungsausschuss ein Vorsitzender hinzu, der die Befähigung zum Richteramt haben muss; ansonsten bleibt es bei der paritätischen Besetzung mit 3 Vertretern der Ärzte und 3 Vertretern der Krankenkassen. Die Befähigung zum Richteramt liegt vor, wenn die zweite juristische Staatsprüfung abgelegt worden ist (Volljurist). Abs. 2 sieht vor, dass sich die Vertreter der Ärzte und der Krankenkassen (Beisitzer) über den Vorsitzenden einigen sollen. Im Falle der Nichteinigung wird der Vorsitzende von der für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörde berufen. Das dabei herzustellende "Benehmen" mit der Kassenärztlichen Vereinigung, den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen (ab 1.7.2008 dem gemeinsam benannten Vertreter der Ersatzkassen) steht einem Anhörungsrecht gleich. Die Entscheidung trifft die oberste Verwaltungsbehörde des Landes, d. h. das Sozialministerium oder der Sozialsenat.

Besetzt ist der Berufungsausschuss neben dem Vorsitzenden mit jeweils 3 Vertretern der Ärzte und 3 Vertretern der Krankenkassen. In Zulassungsverfahren der Psychotherapeuten und überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzten (§ 101 Abs. 4 Satz 1) treten auch im Verfahren vor dem Berufungsausschuss an die Stelle der Vertreter der Ärzte Vertreter der Psychotherapeuten und der Ärzte in gleicher Zahl; unter den Vertretern der Psychotherapeuten muss mindesten ein Kinder- und Jugendlichen-Psychotherapeut sein. Die auf Landesebene für die Wahrnehmung der Interessen der Patientinnen und Patienten und der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen maßgeblichen Organisationen sind – vertreten durch sachkundige Personen – nach Maßgabe von § 140f Abs. 3 Satz 1 Nr. 3 und 4 zu beteiligen. Zu beteiligen sind Patientenvertreter gemäß § 140f Abs. 3 Nr. 3

a) in Entscheidungen über einen Sonderbedarf (§ 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3),

b) die Befristung einer Zulassung nach § 19 Abs. 4 Ärzte-ZV und

c) die Ermächtigung von Ärzten und Einrichtungen.

2.2 Verfahrensvorschriften (§ 45 Ärzte-ZV)

Rz. 5

Hinsichtlich der Amtsdauer, der Amtsführung, der Weisungsungebundenheit, des Abstimmungsverfahrens, der Geschäftsführung und der Kostentragung gelten für die Berufungsausschüsse die gleichen Bestimmungen wie für die Zulassungsausschüsse (§ 45 Abs. 3 Ärzte-ZV).

Der Widerspruch kann ohne mündliche Verhandlung zurückgewiesen werden, wenn der Berufungsausschuss die Zurückweisung einstimmig beschließt (§ 45 Abs. 2 Ärzte-ZV).

Eine Besonderheit war die Rücknahmefiktion des § 45 Abs. 1 Ärzte-ZV. Der Widerspruch galt danach als zurückgenommen, wenn die Gebühr nach § 46 nicht innerhalb der gesetzten Frist entrichtet worden war. Das BSG (Urteil v. 22.9.2022, B 6 KA 11/21 R) hat die Regelung mangels Ermächtigungsgrundlage für unwirksam erklärt. Eine Nachfolgeregelung ist noch nicht geschaffen worden.

Veranlasst durch die Coronapandemie ist durch § 36 Abs. 3 Ärzte-ZV die Möglichkeit von Sitzungen aus Gründen des Gesundheitsschutzes oder aus anderen gewichtigen Gründen auch ohne die persönliche Anwesenheit aller Sitzungsteilnehmer im Sitzungszimmer mittels Videotechnik eingeführt werden. Die Entscheidung kann nur einstimmig erfolgen. Die Bestätigung der Einstimmigkeit ist durch den Vorsitzenden zu dokumentieren.

2.3 Vorverfahren (Abs. 3)

Rz. 6

Die Anrufung des Berufungsausschusses bedeutet, dass ein Beschluss des Zulassungsausschusses durch Widerspruch angefochten wird. Durch die Verweisu...