Sommer, SGB V § 85 Gesamtvergütung / 2.2.2 Festbetragssystem

Rz. 23

Die Gesamtvergütung als Festbetrag meint einen von den Gesamtvertragspartnern vereinbarten Geldbetrag, der alle Leistungen der vertragsärztlichen bzw. der vertragszahnärztlichen Versorgung im jeweiligen Vertragszeitraum, der meist ein Jahr umfasst, abgilt. Ausgenommen bleiben lediglich die ärztlichen/zahnärztlichen Leistungen, die aufgrund des Gesetzes außerhalb der vereinbarten Gesamtvergütungen finanziert werden. Da diese prospektive Betrachtungsweise beim Festbetrag für beide Seiten erhebliche Risiken enthält, weil die zukünftige Entwicklung der Krankheitshäufigkeit (Morbidität) nicht vorhersehbar ist, hat das Festbetragssystem bisher in der Praxis keine nennenswerte Bedeutung erlangt. Wenn überhaupt, ist das Festbetragssystem nur für einen kürzeren Vertragszeitraum denkbar, also z. B. bezogen auf die Leistungen der vertragsärztlichen oder -zahnärztlichen Versorgung in einem Behandlungsquartal. Hier würden die zeitnahen Risiken (z. B. Veränderung der Krankheitshäufigkeit – Morbiditätsrisiko) für beide Seiten vielleicht noch überschaubar bleiben, weil mit einer in kurzem Abstand wiederkehrenden Anpassung der nächsten Quartalsvergütung auf Veränderungen bei der Morbidität schneller reagiert werden könnte; aber es bliebe für beide Seiten der unbefriedigende Zustand, dass immer auf vergangene Entwicklungen hin korrigiert werden müsste. Bei der Festlegung des Festbetrages ist neben dem Ausgabenvolumen des Abs. 2 Satz 2 zu berücksichtigen, wie hoch die Gesamtvergütung im entsprechenden Vorjahresquartal war und ob und welche Faktoren sich zwischenzeitlich für eine Vergütungsänderung ergeben haben (z. B. Anstieg der Praxiskosten, Verbesserung oder Verschlechterung der wirtschaftlichen Lage der betroffenen Krankenkassen, Veränderung der Art und des Umfangs vertrags(zahn)ärztlicher Leistungen) und wie sich die Zahl der Versicherten und ggf. deren Krankheitshäufigkeit seitdem verändert haben.