Rz. 22
Die Krankenkasse hat bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen nach Abs. 1 Satz 2 einen weiteren Betrag zu übernehmen (Satz 1). Sofern ein Versicherter keine Ansprüche aus Abs. 2 herleiten kann, erstattet ihm die Krankenkasse den Betrag, um den die Festzuschüsse nach Abs. 1 Satz 2 (einfacher Festzuschuss) das Dreifache der Differenz zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und der zur Erbringung eines zweifachen Festzuschusses nach Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 maßgebenden Einnahmengrenze übersteigen (Satz 2). Die Kostenübernahme insgesamt darf höchstens einen Betrag in Höhe der 2-fachen Festzuschüsse nach Abs. 1 Satz 2 umfassen, jedoch nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten (Satz 3).
Rz. 23
Bei der Anwendung der "gleitenden Härtefallregelung" spielt es keine Rolle, ob der Versicherte den Zahnersatz als Regelversorgung erhalten hat, ein über die Regelversorgung hinausgehender gleichartiger Zahnersatz gewählt wurde (Abs. 4) oder eine von der Regelversorgung abweichende, andersartige Versorgung vorlag (Abs. 5).
Grundsätzlich ist Abs. 3 auf jeden Heil- und Kostenplan separat anzuwenden. Interimsversorgungen sind jedoch zusammen mit dem bleibenden Zahnersatz zu bewerten.
Beispiel 1 (ohne Bonus):
Versicherter, ledig
| mtl. Bruttoeinnahmen | 1.262,00 EUR | ||
Grenzbetrag 2017 nach § 55 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 SGB V 40 % der mtl. Bezugsgröße |
1.190,00 EUR | ||
| Unterschiedsbetrag | 72,00 EUR | ||
| Unterschiedsbetrag × 3 (= zumutbare Belastung) | 216,00 EUR | ||
| Festzuschuss (ohne Bonus) | 500,00 EUR | ||
| Festzuschuss nach § 55 Abs. 1 Satz 2 SGB V | 500,00 EUR | ||
| abzgl. Betrag für zumutbare Belastung | 216,00 EUR | ||
| zusätzlicher Zuschuss der Krankenkasse | 284,00 EUR | + 284,00 EUR | |
| Gesamtzuschuss der Krankenkasse | = 784,00 EUR |
Beispiel 2 (mit Bonus):
Versicherter, verheiratet, 2 Kinder
| mtl. Bruttoeinnahmen | 2.360,00 EUR | ||
Grenzbetrag 2017 nach § 55 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 SGB V 40 % der mtl. Bezugsgröße |
1.190,00 EUR | ||
| 15 % der mtl. Bezugsgröße | 446,25 EUR | ||
| 10 % der mtl. Bezugsgröße | 297,50 EUR | ||
| 10 % der mtl. Bezugsgröße | 297,50 EUR | ||
| Gesamtgrenzbetrag | 2.231,25 EUR | ||
| Unterschiedsbetrag | 128,75 EUR | ||
Unterschiedsbetrag × 3 (= zumutbare Belastung) |
386,25 EUR | ||
| Festzuschuss (ohne Bonus) | 900,00 EUR | ||
| + Bonus (20 %) | 180,00 EUR | ||
| Gesamtbetrag Festzuschuss | 1.080,00 EUR | ||
| Festzuschuss nach § 55 Abs. 1 Satz 2 SGB V | 900,00 EUR | ||
| abzüglich Betrag für zumutbare Belastung | 386,25 EUR | ||
| zusätzlicher Zuschuss der Krankenkasse | 513,75 EUR | + 513,75 EUR | |
| Gesamtzuschuss der Krankenkasse | = 1.593,75 EUR |
Beispiel 3 (mit Bonus):
Versicherter, ledig
| mtl. Bruttoeinnahmen | 1.212,00 EUR | ||
Grenzbetrag 2017 nach § 55 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 SGB V 40 % der mtl. Bezugsgröße |
1.190,00 EUR | ||
| Unterschiedsbetrag | 22,00 EUR | ||
| Unterschiedsbetrag × 3 (= zumutbare Belastung) | 66,00 EUR | ||
| Festzuschuss (ohne Bonus) | 400,00 EUR | ||
| + Bonus (30 %) | 120,00 EUR | ||
| Gesamtbetrag Festzuschuss | 520,00 EUR | ||
| Festzuschuss nach § 55 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 SGB V | 400,00 EUR | ||
| abzüglich Betrag für zumutbare Belastung | 66,00 EUR | ||
| zusätzlicher Zuschuss der Krankenkasse | 334,00 EUR | + 334,00 EUR | |
| Gesamtzuschuss der Krankenkasse | = 854,00 EUR | ||
Der zunächst ermittelte Gesamterstattungsbetrag von 854,00 EUR (400,00 EUR + 120,00 EUR + 334,00 EUR) übersteigt den doppelten Festzuschuss um 30,00 EUR. Um diesen Betrag ist der zusätzliche Zuschuss auf 280,00 EUR zu kürzen. |
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| Höchstzuschuss der Krankenkasse | = 800,00 EUR | ||
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