Sommer, SGB V § 258 Beitragszuschüsse für andere Personen / 2.2 Voraussetzungen für den Beitragszuschuss

2.2.1 Privater Krankenversicherungsvertrag

Rz. 13

Sowohl für die wegen Alters Versicherungsfreien nach § 6 Abs. 3a als auch für die von der Versicherungspflicht Befreiten setzt der Anspruch auf einen Beitragszuschuss einen abgeschlossenen privaten Krankenversicherungsvertrag voraus. Der Nachweis eines solchen und ein bestimmter Umfang ist nicht (mehr) Voraussetzung für die Befreiung nach § 8 Abs. 1 Nr. 4 (zu den Gründen vgl. BT-Drs. 11/2237 S. 160). Da der Beitragszuschuss jedoch auf die tatsächlich an das Krankenversicherungsunternehmen zu zahlenden Beiträge begrenzt ist, ist der Nachweis der Höhe der Beiträge und damit das Bestehen eines solchen Vertrages erforderlich. Seit dem 1.8.2013 wird eine Befreiung zudem nur wirksam, wenn das Mitglied das Bestehen eines anderweitigen Anspruchs auf Absicherung im Krankheitsfall nachweist (§ 8 Abs. 2 Satz 4), was für den Personenkreis des § 258 im Regelfall ein privater Krankenversicherungsvertrag sein wird.

Rz. 14

Inhaltliche Anforderungen an das durch den Krankenversicherungsvertrag versicherte Risiko ergeben sich nicht (mehr) unmittelbar aus dem Gesetzeswortlaut. Aus der Ersatzfunktion des Zuschusses für Pflichtbeiträge und ähnliche gesetzliche Regelungen lässt sich jedoch das Erfordernis ableiten, dass zumindest die Leistungen nach dem SGB V bei Krankheit und Mutterschaft Inhalt des Vertrages sein müssen und andererseits nur solche Vertragsleistungen zuschussfähig sind, die auch im Rahmen des § 257 Abs. 2 und § 106 SGB VI berücksichtigungsfähig wären (so auch Wiegand, in: Eichenhofer/Wenner, SGB V, 1. Aufl., § 258 Rz. 5; Dalichau, SGB V, § 258 Anm. 3., Stand: Februar 2010; Baier, in: Krauskopf SozKV SGB V, § 258 Rz. 4, Stand: Juni 2010; wohl auch K. Peters, in: KassKomm. SGB V, § 258 Rz. 7, Stand: Juni 2014).

2.2.2 Anforderungen an das private Krankenversicherungsunternehmen (Satz 3)

Rz. 15

Seit dem 1.7.1994 ist ein abgeschlossener Krankenversicherungsvertrag nur noch dann zuschussfähig, wenn das Krankenversicherungsunternehmen die besonderen Voraussetzungen des § 257 Abs. 2a erfüllt (Satz 3). Da es sich um eine dynamische Verweisung handelt, gelten die nunmehr durch das GKV-WSG i. d. F. des Gesetzes zur Änderung medizinprodukterechtlicher und anderer Vorschriften geänderten Anforderungen des § 257 Abs. 2a. Insoweit kann auf die Komm. zu § 257 verwiesen werden. Gegenüber dem zuschusspflichtigen Träger sind diese Voraussetzungen (ebenso wie der abgeschlossene Vertrag selbst) durch eine entsprechende Bestätigung der Aufsichtsbehörde über das Versicherungsunternehmen nachzuweisen (§ 257 Abs. 2a Satz 2).

2.2.3 Beginn und Ende der Beitragszuschusszahlung

Rz. 16

Die Beitragszuschusspflicht beginnt frühestens mit dem Zeitpunkt, zu dem die Voraussetzungen des Satzes 1 erfüllt sind. Bei den nach § 6 Abs. 3a Versicherungsfreien bedeutet dies, dass eine tatsächliche Teilnahme an einer Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie der Abklärungen der beruflichen Eignung oder Arbeitserprobung erfolgt, eine Tätigkeit in einer Behindertenwerkstatt oder die Heimarbeit für diese oder die Beschäftigung in einer Anstalt für Behinderte aufgenommen wurde. Es müssen also die Voraussetzungen der Krankenversicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 6 bis 8 dem Grunde nach erfüllt sein (vgl. Komm. zu § 5). Für den Beginn der Versicherungsfreiheit nach § 6 Abs. 3a kann auf den sonstigen Beginn der Versicherungspflicht nach § 186 Abs. 4 bis 6 zurückgegriffen werden.

Rz. 17

Für die Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, die nicht versicherungsfrei sind, muss auch die Befreiung ausgesprochen und wirksam sein. Wirkt die beantragte Befreiung wegen der Inanspruchnahme von Leistungen nicht auf den Beginn der Versicherungspflicht zurück (§ 8 Abs. 2 Satz 2), besteht der Anspruch auf Beitragszuschuss erst ab Beginn des Folgemonats des Befreiungsantrages, für die Zeit davor sind dann Pflichtbeiträge nach § 251 zu zahlen; unabhängig vom Bestehen eines privaten Krankenversicherungsvertrages mit der Pflicht zur Zahlung der Versicherungsprämien.

Rz. 18

Wegen der Abhängigkeit des Beitragszuschusses vom Übergangsgeld kann der Anspruch erst ab Beginn dieser Leistung entstehen. Dabei wird man davon ausgehen müssen, dass der Beitragszuschuss bereits mit dem Anspruchsbeginn für das Übergangsgeld entsteht und nicht erst ab dessen tatsächlicher Auszahlung. Wird die Bewilligung von Übergangsgeld rückwirkend wegen unentschuldigten Fernbleibens aufgehoben, ohne dass gleichzeitig auch die Aufhebung der Bewilligung der Rehabilitationsleistung erfolgt (vgl. BSG, Urteil v. 21.3.2001, B 5 RJ 34/99 R, SozR 3-2600 § 20 Nr. 1), entfällt auch rückwirkend der Anspruch auf den Beitragszuschuss.

Rz. 19

Der Anspruch auf den Beitragszuschuss endet für Versicherungsfreie, wenn auch die Versicherungspflicht dem Grunde nach endete, also mit dem Ende der Teilnahme an der Maßnahme oder der Aufgabe der Tätigkeit in einer Einrichtung für Behinderte (§ 190 Abs. 7, 8). Der Anspruch endet auch vor dem regelmäßigen Ende des Pflichttatbestandes dem Grunde nach, wenn aus anderen als den Gründen des § 6 Abs. 3a Versicherungsfreiheit eintritt oder ausgeschlossen wäre (z. B. nach § 6 Abs. 3 oder § 5 Abs. 5).