Sommer, SGB V § 137c Bewertung von Untersuchungs- und Be ... / 2 Rechtspraxis

2.1 Überprüfung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss

Rz. 2

Die im Rahmen der ambulanten (BSG, SGB 2007 S. 286) und stationären Krankenhausbehandlung erbrachten Leistungen unterliegen – im Gegensatz zu §§ 135, 138 – nicht dem Vorbehalt der vorherigen Anerkennung. Damit kommen sowohl etablierte Behandlungsmethoden als auch Innovationen im stationären Bereich grundsätzlich so lange zulässigerweise zum Einsatz, bis sie durch ein negatives Votum des G-BA ausgeschlossen werden (BSG, Urteil v. 6.5.2009, B 6 A 1/08 R). Damit soll der medizinische Fortschritt in den Krankenhäusern nicht unterbunden werden (BT-Drs. 14/1245 S. 90). Die Gefahr des Einsatzes unwirksamer oder gar schädlicher Maßnahmen stuft der Gesetzgeber unter dem Blickwinkel des Patientenschutzes wegen der internen Kontrollmechanismen und der anderen Vergütungsstrukturen im Krankenhausbereich geringer ein als bei der Behandlung durch niedergelassene Vertragsärzte (BSG, SozR 4-2500 § 27 Nr. 8 m. w. N.; krit. hierzu Hess, in: KassKomm, § 137c Rz. 4; vgl. auch Hauck, NZS 2007 S. 461, 467). Gleichwohl kann daraus nicht eine generelle Erlaubnis aller beliebigen Methoden für das Krankenhaus mit Verbotsvorbehalt abgeleitet werden, denn die Regelung des § 137c setzt die Geltung des Qualitätsgebots nach § 2 Abs. 1 Satz 3 nicht außer Kraft (vgl. grundlegend BSG, SozR 4-2500 § 109 Nr. 6; BSG, Urteil v. 7.5.2013, B 1 KR 44/12 R; BSG, Urteil v. 17.12.2013, B 1 KR 70/12 R). Daran hat sich auch nichts durch die zum 1.1.2012 in Kraft getretene Änderung des § 137c mit dem GKV-VStG ändert (BSG, Urteil v. 21.3.2013, B 3 KR 2/12 R). Soweit unter Hinweis auf die Gesetzesmaterialien eine Anpassung dieser Rechtsprechung gefordert wird (vgl. Felix, NZS 2013 S. 81) ist dem nicht zu folgen. Da zur verbindlichen Auslegung einer Norm letztlich allein die rechtsprechende Gewalt berufen ist, besteht allgemein keine Bindung der Gerichte an die methodisch als sog. authentische Interpretation anzusehenden Gesetzesmaterialien. Zudem enthält auch die neue Regelung des § 137c zur Anwendung des Qualitätsgebotes bei einzelnen Krankenhausbehandlungen weiter keine Regelung (BSG, Urteil v. 21.3.2013, a. a. O.).

Rz. 3

Der Auftrag des Gesetzgebers an den G-BA bezieht sich darauf, die im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandten oder noch anzuwendenden Untersuchungs- und Behandlungsmethoden daraufhin zu überprüfen, ob sie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse erforderlich sind (BT-Drs. 14/1245 S. 90). Den früher vom BSG vertretenen Standpunkt, ebenso wie § 135 Abs. 1 begründe auch § 137c eine abschließende Zuständigkeit für die Bewertung der Qualität von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden durch den G-BA (BSGE 90, S. 289), hat das BSG zwischenzeitlich aufgegeben (BSGE 101, S. 177).

Ungeachtet des unterschiedlichen Wortlauts der Tatbestandsvoraussetzungen zu dem in § 135 Abs. 1 Satz 1 ist jedenfalls seit dem 1.1.2004 kein Raum mehr dafür, bei Bewertungen nach § 137c einen grundlegend anderen Maßstab anzuwenden als bei § 135. Hintergrund ist die beiden Regelungen gemeinsam durch das BMG in § 92 Abs. 1 Satz 1 HS 3 vorangestellte Präzisierung des Normsetzungsprogramms des G-BA, wonach dieser die Erbringung und Verordnung von Leistungen oder Maßnahmen einschränken oder ausschließen kann, "wenn nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse der diagnostische oder therapeutische Nutzen, die medizinische Notwendigkeit oder die Wirtschaftlichkeit nicht nachgewiesen sind" (BT-Drs. 15/1525 S. 107). Damit ist die Überprüfung von Behandlungsmethoden im Krankenhaus gleichermaßen daran auszurichten, ob die medizinische Wirksamkeit und der Nutzen dieser Methode belegt sind (vgl. 2. Kapitel: Bewertung medizinischer Methoden, § 9 Abs. 1 Verfahrensordnung des G-BA [VerfO],aktuell i. d. F. v. 18.12.2008, zuletzt geändert am 18.4.2013, in Kraft getreten am 26.11.2013, veröffentlicht unter www.g-ba.de; Komm. zu § 135). Kein hinreichender Wirksamkeitsbeleg im Rahmen einer generalisierenden Entscheidung zur Ausgestaltung des Versorgungssystems ist die bloße Annahme, es sei für eine Methode nicht auszuschließen, dass sie im Einzelfall einen potentiellen spürbaren positiven Einfluss auf die Entwicklung einer Krankheit nehmen könne (BSG, Urteil v. 6.5.2009, B 6 A 1/08 R, Rz. 63). Jedoch hat auch bei der Beurteilung der Behandlungsmethoden im Krankenhaus in einschlägigen Fällen bei der Beurteilung der anzuwendenden Methoden eine grundrechtsorientierte Auslegung der Grenzmaßstäbe nach Maßgabe der Rechtsprechung des BVerfG zu erfolgen (vgl. BVerfGE 115 S. 25; BSG, SozR 4-2500 § 109 Nr. 6 Rz. 54; Hauck, NJW 2007 S. 1320, 1321; Komm. zu § 135). Sehr seltene Krankheiten oder sehr seltene Subformen an sich häufiger Erkrankungen entziehen sich einer systematischen Erforschung und Behandlung. Aus diesem Grund hat der G-BA diesbezüglich keine Befugnis, in Richtlinien nach § 137c Abs. 1 generalisierend zur Qualität der Behandlun...