Sommer, SGB V § 106d Abrechnungsprüfung in der vertragsä ... / 2.1 Gemeinsame Verantwortung für die Durchführung der Abrechnungsprüfungen

Rz. 10

Abs. 1 stellt die gemeinsame Aufgabe und Verantwortung der KV/KZV und der Krankenkassen für die Abrechnungsprüfung der Vertrags(zahn)ärzte heraus. Die Prüfungen auf Rechtmäßigkeit und Plausibilität gehören ab 1.1.2004 zu den gesetzlich vorgegebenen Aufgaben, denen sie sich nicht entziehen können und die auch nicht disponibel sind (vgl. "prüfen").

Für die Krankenkassen war die mit Wirkung zum 1.1.2004 eingeführte Aufgabe neu; bisher hatten sie sich darauf beschränkt, die von der KV/KZV in Rechnung gestellten vertrags(zahn)ärztlichen Leistungen rechnerisch nachzuprüfen. Die Prüfung der Vertrags(zahn)arztabrechnungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit und auf Plausibilität oblag bis 31.12.2003 ausschließlich der jeweiligen KV/KZV. Grund war, dass die Krankenkassen die nach Kopfpauschalen bemessene Gesamtvergütung mit befreiender Wirkung an die KV/KZV zahlten, so dass das mit Art und Umfang der abgerechneten vertrags(zahn)ärztlichen Leistungen verbundene finanzielle Risiko bei der KV/KZV und damit bei den Vertrags(zahn)ärzten angelagert war. Nachdem bei der Vergütung der Leistungen der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung das Risiko der Krankheitshäufigkeit (Morbiditätsrisiko) auf die Krankenkassen verlagert worden ist, ergab sich zwangsläufig die Notwendigkeit, die Krankenkassen in die in Abs. 3 auf sie zugeschnittene, inhaltlich konkretisierte Verantwortlichkeit hinsichtlich der Prüfung der vertrags(zahn)ärztlichen Leistungsabrechnung einzubinden.

Für die KV/KZV bestand demgegenüber schon immer, und zwar bereits aus eigenem Interesse, die Notwendigkeit, die Abrechnungen der Vertragsärzte, Vertragspsychotherapeuten, MVZ, Einrichtungen nach § 311, der zugelassenen Krankenhäuser, ermächtigten medizinischen Einrichtungen bzw. der Vertragszahnärzte und der ermächtigten zahnmedizinischen Einrichtungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit und auf Plausibilität hin von Amts wegen zu prüfen. Einerseits sind KV und KZV verpflichtet, bei der Honorarverteilung die Interessen aller Mitglieder gegen unberechtigte Vorteilsnahme einzelner Mitglieder bzw. andere Teilnehmer an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung zu schützen, andererseits müssen sie nach § 75 Abs. 1 den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber gewährleisten, dass die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Diese Gewährleistungspflicht erfordert nämlich, dass die KV/KZV die eingereichten Abrechnungen von Amts wegen prüft, bevor sie mit den Krankenkassen abrechnet. Neben den Vorabprüfungen, die aus Zeitgründen nur eine begrenzte Aussagekraft haben können, führen die KV/KZV die arztbezogenen Abrechnungsprüfungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit und Plausibilität auch dann durch, wenn die Abrechnung gegenüber den Krankenkassen bereits erfolgt ist.