Sommer, SGB V § 106d Abrechnungsprüfung in der vertragsä ... / 1 Allgemeines

Rz. 3

Die Vorschrift bezieht sich auf die Abrechnungsprüfungen sowohl in der vertragsärztlichen Versorgung als auch in der vertragszahnärztlichen Versorgung. Der Schwerpunkt des Inhalts der Vorschrift liegt aber eindeutig auf den Abrechnungsprüfungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung, was sich schon in der Überschrift der Vorschrift widerspiegelt. Wenn die vertragszahnärztliche Versorgung nur an 2 Stellen der Vorschrift erwähnt ist (vgl. Abs. 2 Satz 5 "Satz 2 bis 4 gilt nicht für die vertragszahnärztliche Versorgung" und Abs. 3 Nr. 2 der Vorschrift "bei zahnärztlichen Leistungen in Bezug auf die angegebenen Befunde"), gilt doch für die Vorschrift der Grundsatz des § 72 Abs. 1, dass die Vorschriften des Vierten Kapitels SGB V entsprechend für Zahnärzte gelten, sofern nichts Abweichendes bestimmt ist. § 106d ist Bestandteil des Neunten Titels des Vierten Kapitels SGB V, sodass auch die Abrechnungsprüfungen in der vertragszahnärztlichen Versorgung, natürlich in einer auf Zahnärzte abgewandelten Form, auf der Vorschrift basieren. Besonders deutlich wird die Geltung für beide Versorgungsbereiche durch die beiden Vereinbarungen der Richtlinien nach Abs. 6 der Vorschrift zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfungen nach Abs. 2 bzw. Abs. 3 der Vorschrift. Für die vertragsärztliche Versorgung sind diese Richtlinien in der aktuellen Fassung mit Wirkung zum 1.7.2008 von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und dem GKV-Spitzenverband sowie für die vertragzahnärztliche Versorgung in der aktuellen Fassung am 30.1.2008 mit Wirkung zum 1.7.2008 von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) und den am 30.1.2008 noch zuständigen Spitzenverbänden der Krankenkassen vereinbart worden. Der 1.7.2008 hing im Übrigen damit zusammen, dass der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) nach § 217f Abs. 1 ab diesem Tag die ihm gesetzlich zugewiesenen Aufgaben, wie u. a. die Vereinbarung der Richtlinien nach Abs. 6 der Vorschrift, zu erfüllen hatte. Alle von den bis 31.12.2008 bestehenden Spitzenverbänden der Krankenkassen getroffenen Vereinbarungen gelten nach § 217f Abs. 5 so lange fort, bis der GKV-Spitzenverband eine neue Vereinbarung trifft. Die mit Wirkung zum 1.7.2008 geltenden Richtlinien der Bundesebene hatten die vorherigen, nahezu inhaltsgleichen Richtlinien für die Abrechnungsprüfungen abgelöst.

Bei den im Bereich einer Kassenärztlichen Vereinigung (KV) bzw. Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV) stattfindenden Abrechnungsprüfungen bestehen regionale Prüfvereinbarungen nach Abs. 5 der Vorschrift, und zwar ebenfalls getrennt für die vertragsärztliche und die vertragszahnärztliche Versorgung.

Die Vorschrift hat Elemente aus dem Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) und dem Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) zur sachlich-rechnerischen Prüfung und aus dem bis 31.12.2003 gültigen § 83 Abs. 2 SGB V zur Plausibilitätsprüfung übernommen. Damit sind die vorher vertraglich geregelten sachlich-rechnerischen Abrechnungsprüfungen der vertragsärztlichen bzw. -zahnärztlichen Versorgung mit Wirkung zum 1.1.2004 auf eine gesetzliche Grundlage gestellt worden.

Rz. 4

Neu ist, dass die Prüfung der Abrechnungen der Vertrags(zahn)ärzte eine gesetzlich vorgegebene Aufgabe sowohl der Kassenärztlichen und -zahnärztlichen Vereinigungen (KV/KZV) als auch der Krankenkassen ist, der sie sich nicht entziehen können (vgl. "prüfen" in Abs. 1 Satz 1 der Vorschrift). Die Abrechnungsprüfungen sind aber keine gemeinsam durchzuführende Aufgabe, sondern in Abs. 2 der Vorschrift ist konkret vorgegeben, was die KV/KZV zu prüfen, und in Abs. 3 der Vorschrift, was die Krankenkassen zu prüfen haben.

Die wechselseitige Informationspflicht zwischen den regionalen Partnern der Prüfvereinbarung nach Abs. 5 der Vorschrift über die durchgeführten Prüfungen und deren Ergebnisse stellt außerdem sicher, dass beide Seiten fortlaufend unterrichtet werden und entweder einzeln oder ggf. gemeinsam die notwendigen Maßnahmen bei Verstößen ergreifen. Dies schließt einerseits Geheimniskrämerei und falsch verstandene Rücksichtnahme auf die Mitglieder einer KV/KZV künftig aus, verpflichtet aber andererseits, nur über konkrete Sachverhalte zu informieren und keine nicht beweisbaren Vermutungen und Verdächtigungen anzustellen.

Rz. 5

Der Prüfrahmen wird zwischen der KV/KZV, den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich auf der jeweiligen KV- bzw. KZV-Ebene vereinbart. Es handelt sich dabei um regionale Prüfvereinbarungen, getrennt für die vertragsärztliche und die vertragszahnärztliche Versorgung, die deshalb gemäß § 89 Abs. 1 schiedsamtsfähig sind. Weil der Vertragsabschluss verpflichtend ist und eine Schiedsamtsregelung gilt, findet das Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen auf diese regionalen Verträge für den jeweiligen KV-/KZV-Bereich keine Anwendung (§ 69 Abs. 2 SGB V). Den regionalen Vereinbarungen liegen Richtlinien der Bundesebene zugrunde, die bei ihrer erstmaligen Einführung im Jahr 2004 in ei...