Sommer, SGB V § 22a Verhütung von Zahnerkrankungen bei P ... / 2 Rechtspraxis

2.1 Anspruchsberechtigter Personenkreis (Abs. 1 Satz 1)

Rz. 4

Anspruchsberechtigt sind gemäß Abs. 1 Satz 1 Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 5), die der Pflegestufe I, II oder III bzw. ab 1.1.2017 einem der 5 Pflegegrade, der mithilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt wird, nach § 15 SGB XI zugeordnet sind oder Leistungen der Eingliederungshilfe nach § 99 SGB IX erhalten.

Für die Versicherten, bei denen bis zum 31.12.2016 nicht mindestens die Pflegestufe I festgestellt worden war, reichte es bis zur Änderung ab 1.1.2017 (vgl. Rz. 2) aus, dass bei ihnen eine dauerhaft erhebliche Einschränkung der Alltagskompetenz festgestellt worden war. Dies betraf gemäß § 45a SGB XI in der bis zum 31.12.2016 geltenden Fassung durch das Erste Gesetz zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften (PSG I) v. 17.12.2014 (BGBl. I S. 2222) Personen mit demenzbedingten Fähigkeitsstörungen, geistigen Behinderungen oder psychischen Erkrankungen, bei denen der Medizinische Dienst der Krankenversicherung oder die von der Pflegekasse beauftragten Gutachter im Rahmen der Begutachtung als Folge der Krankheit oder Behinderung Auswirkungen auf die Aktivitäten des täglichen Lebens festgestellt hatten, die dauerhaft zu einer erheblichen Einschränkung der Alltagskompetenz geführt hatten, bei denen jedoch nur ein Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung bestand, der nicht das Ausmaß der Pflegestufe I erreichte.

2.2 Anspruchsinhalt (Abs. 1 Satz 2)

Rz. 5

Abs. 1 Satz 2 beschreibt nicht abschließend ("insbesondere") den anspruchserfüllenden Leistungsbereich. Dazu gehört (vgl. die amtliche Begründung in BT-Drs. 18/4095 S. 72) zunächst die Erhebung eines Mundgesundheitsstatus, der es ermöglicht, den Grad der Mundhygiene, den Zustand der Zähne, des Zahnfleisches, der Mundschleimhäute und des Zahnersatzes zu beurteilen, die erforderlichen Maßnahmen ursachen- und bedarfsgerecht zu ergreifen und Veränderungen im Zeitablauf zu dokumentieren.

Die Aufklärung über die Bedeutung der Mundhygiene und über Maßnahmen zu deren Erhaltung soll die tägliche Mund- und Prothesenhygiene verbessern. Hierzu sollen im Rahmen der Aufklärung u. a. Informationen über die richtige Putztechnik, Prothesenreinigung, zahngesunde Ernährung und die häufig nicht bekannten Zusammenhänge zwischen der Mundgesundheit und der Allgemeingesundheit vermittelt werden.

Der Plan zur individuellen Mund-und Prothesenpflege hat Angaben zu den jeweils notwendigen und sinnvollen Maßnahmen zur täglichen Mund- und Prothesenhygiene zu enthalten. Der Plan soll auch beschreiben, welche Maßnahmen vom Patienten oder von seiner Pflegeperson in welcher Häufigkeit durchzuführen sind. Der Erfolg der Maßnahmen ist in regelmäßigen Abständen zahnärztlich zu überprüfen und der Plan in Abhängigkeit davon anzupassen.

Die Entfernung harter Zahnbeläge, die von den gesetzlichen Krankenkassen mit einer einmaligen jährlich stattfindenden Zahnsteinentfernung für alle Versicherten gewährt wird, sieht der Gesetzgeber für den betroffenen Personenkreis als nicht ausreichend an. Die Aufnahme in den Leistungskatalog für Pflegebedürftige und Menschen mit Behinderungen schafft die Grundlage, hier eine höhere Frequenz vorzusehen. Die Einzelheiten hierzu obliegen dem Gemeinsamen Bundesausschuss.

Der Gemeinsame Bundesausschuss kann darüber hinaus auch weitere Leistungsinhalte und Näheres zu den Leistungsvoraussetzungen festlegen.

Rz. 6

Das Gesetz enthält keine Einzelheiten zum Ort der Erbringung der Leistung. Der Gesetzgeber geht dabei davon aus, dass die regelmäßigen Untersuchungs- und Behandlungsleistungen nach Möglichkeit zu Hause oder in einer Einrichtung erbracht werden, wenn ein Aufsuchen der Zahnarztpraxis aufgrund der Pflegebedürftigkeit, Behinderung oder eingeschränkten Alltagskompetenz nicht oder nur mit hohem Aufwand möglich ist (amtliche Begründung in BT-Drs. 18/4095 S. 72).

2.3 Einbeziehung der Pflegepersonen (Abs. 1 Satz 3)

Rz. 7

Nach Abs. 1 Satz 3 sollen die Pflegepersonen des Versicherten in die Aufklärung und Planerstellung nach Satz 2 einbezogen werden. Das besondere Anliegen des Gesetzgebers, die Pflegepersonen in den Katalog der Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen einzubeziehen, erklärt sich von selbst vor dem Hintergrund des von dieser Regelung mit einem Leistungsanspruch ausgestatteten Personenkreises. Pflegebedürftigkeit, eingeschränkte Alltagskompetenz und Behinderung insbesondere in geistiger Form, erfordern kontinuierliche Begleitung und angepasste Förderung durch die Pflegeperson, um etwaigen Defiziten entgegenzuwirken oder diese auszugleichen.

2.4 Richtlinienkompetenz (Abs. 2)

Rz. 8

Es obliegt dem Gemeinsamen Bundesausschuss, in Richtlinien nach § 92 Näheres zu Art und Umfang der Leistungen sowie zu weiteren Leistungsinhalten und Näheres zu den Leistungsvoraussetzungen festzulegen und damit den gesetzlichen Leistungsanspruch zu konkretisieren.