Rz. 7
Nach § 10 der Richtlinien kann über den von den Vertragsparteien auf Landesebene festgelegten Prüfungsgegenstand eine umfassende Einzelfallprüfung oder eine repräsentative Einzelfallprüfung durchgeführt werden. Gesetzliche Grundlage dafür ist Abs. 3 Satz 1 der Vorschrift, wonach die Partner auf Bundesebene in den für die Landesebene verbindlichen Richtlinien Inhalt und Durchführung der Prüfungen vereinbaren. Bei der umfassenden Einzelfallprüfung werden nach § 10 Abs. 1 der Richtlinien alle in Betracht kommenden Fälle im Rahmen des Prüfungsgegenstandes untersucht.
Bei der repräsentativen Einzelfallprüfung wird die Wirtschaftlichkeit anhand einer repräsentativen Auswahl von 20 % der Behandlungsfälle oder der Versicherten im gesamten Prüfzeitraum, jedoch mindestens 100 Behandlungsfälle und höchstens 500 Behandlungsfälle, untersucht. Ist Prüfungsgegenstand die Wirtschaftlichkeit einer quartalsübergreifenden Behandlung von Versicherten, ist die Zahl der zu prüfenden Versichertenbehandlungen unter Beachtung der in Satz 1 enthaltenen Fallzahlkriterien zu ermitteln. Die Prüfungsstelle darf den Schluss ziehen, dass in einer weiteren Zahl von entsprechenden Fällen ebenfalls Unwirtschaftlichkeit besteht und den ermittelten unwirtschaftlichen Aufwand hochrechnen. Dabei ist ein Sicherheitsabschlag von 25 % vorzunehmen; werden weniger als 20 % der Behandlungsfälle geprüft, ist der Sicherheitsabschlag entsprechend zu erhöhen (§ 10 Abs. 2 und 3 der Richtlinien).
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