Sommer, SGB V § 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich ... / 2 Rechtspraxis

Rz. 3

Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen ärztlicher Leistungen erstrecken sich nach Abs. 1 Satz 2 der Vorschrift auf das zur Abrechnung vorgelegte ärztliche Leistungsvolumen einschließlich der Sachkosten, auf Überweisungen sowie auf die sonstigen veranlassten Leistungen insbesondere aufwendige medizinisch-technische Leistungen. Honorarwirksame Begrenzungsregelungen haben jedoch keinen Einfluss auf die Prüfungen.

Die Einbeziehung weiterer Leistungen können die Vertragspartner auf Landesebene vereinbaren. So haben z. B. die Vertragspartner in Nordrhein vereinbart, dass die Prüfungsstelle nach Beauftragung auch die ambulanten ärztlichen Leistungen prüft, die außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung, insbesondere nach den Verträgen gemäß § 73b (Hausarztzentrierte Versorgung) und § 140a (Besondere Versorgung) erbracht werden (§ 1 Nr. 4 der Prüfvereinbarung).

Die Vorschrift behandelt zwar schwerpunktmäßig die Wirtschaftlichkeitsprüfungen der ärztlichen Leistungen, sie gilt aber ebenso für die Wirtschaftlichkeitsprüfungen der zahnärztlichen Leistungen, allerdings abgestimmt auf die in der vertragszahnärztlichen Versorgung herrschenden zahnmedizinischen Besonderheiten (z. B. das vorherige Genehmigungsverfahren für bestimmte zahnmedizinische Leistungsarten wie Zahnersatz, Parodontosebehandlung oder kieferorthopädische Behandlung, welches für den genehmigten Umfang der jeweiligen Leistungsart eine nachträgliche Wirtschaftlichkeitsprüfung ausschließt).

2.1 Prüfungsarten

2.1.1 Rahmenempfehlungen zu den Prüfungsvoraussetzungen nach Abs. 2

Rz. 4

Nach Abs. 3 Satz 1 der Vorschrift sind die im Plural aufgeführten Kassenärztlichen Bundesvereinigungen, also die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV), verpflichtet, mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) jeweils nach vertragsärztlicher sowie vertragszahnärztlicher Versorgung getrennte Rahmenempfehlungen zu den Beurteilungsgegenständen nach Abs. 2 zu vereinbaren. Die Vereinbarung der Rahmenempfehlungen durch die Vertragspartner der Bundesebene sind nach der Formulierung "vereinbaren" zwingend, ein Nichtzustandekommen innerhalb des bis 30.11.2019 vorgegebenen Zeitrahmens bleibt ausgeschlossen. Der Grund, warum dies so stringent geregelt ist, ergibt sich aus Abs. 3 Satz 2, denn diese Rahmenempfehlungen sind bei den regionalen Prüfvereinbarungen in den jeweiligen KV- bzw. KZV-Bereichen zu berücksichtigen und sichern somit die bundeseinheitliche Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen der vertrags(zahn-)ärztlich erbrachten Leistungen.

Solange die Rahmenempfehlungen auf der Bundesebene nicht vereinbart sind, finden die Wirtschaftlichkeitsprüfungen der vertrags(zahn-)ärztlich erbrachten Leistungen auf der Grundlage der aktuell geltenden regionalen Prüfvereinbarungen für den Bereich einer KV/KZV statt, in die die Bestimmungen der bisherigen Richtlinien der Bundesebene vereinbarungsgemäß eingegangen sind. Soweit sich diese Bestimmungen nicht auf die weggefallenen Zufälligkeitsprüfungen beziehen, können sie, weil sie Bestandteile der regionalen Prüfvereinbarung sind, weiter angewendet werden. Dies gilt z. B. für die Aufzählung der vertragsärztlichen Leistungserbringer, deren selbst erbrachte oder veranlasste Leistungen auf Wirtschaftlichkeit geprüft werden. Nach § 1 Abs. 2 der bisherigen Richtlinien gehören dazu die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden

• Ärzte und Psychotherapeuten (zugelassene und ermächtigte Ärzte und Psychotherapeuten),
• medizinischen Einrichtungen (zugelassene Medizinische Versorgungszentren – MVZ, zugelassene Einrichtungen nach § 311, ermächtigte Einrichtungen).

Soweit sich die Bestimmungen auf Ärzte und ärztliche Leistungen beziehen, schließen sie auch Psychotherapeuten und psychotherapeutische Leistungen ein. In die ärztlichen Abrechnungen sind auch die ärztlichen Leistungen einbezogen, die auf der Grundlage des § 264 Abs. 1 und 2 (Übernahme der Krankenbehandlung für nicht Versicherungspflichtige gegen Kostenerstattung) mit den Krankenkassen abgerechnet werden, sodass auch diese ärztlichen Leistungen auf Wirtschaftlichkeit hin geprüft werden.

Ferner können die Bestimmungen der bisherigen Richtlinien weiter angewendet werden, die sich darauf beziehen, dass die Ergebnisse der Wirtschaftlichkeitsprüfung Veranlassung geben, eine Abrechnungsprüfung nach § 106d durchzuführen oder die sich auf die Bestimmung der zuständigen Prüfgremien beziehen, wenn der vertragsärztliche Leistungserbringer bei seiner Berufsausübung oder Tätigkeit den KV-Bereich überschreitet (KV-übergreifende Berufsausübung). Es ist im Übrigen anzunehmen, dass sich solche allgemeinen Bestimmungen künftig in den Rahmenempfehlungen der Bundesebene wiederfinden.

Insbesondere konnten danach die in Abs. 2 der Vorschrift enthaltenen Wirtschaftlichkeitsmaßstäbe als Beurteilungskriterien nur operationalisiert werden, wenn in den bisherigen Richtlinien die Prüfungsgegenstände und ergänzende Prüfkriterien vorgegeben wurden, die in ihrer Sachlogik die in Abs. 2 Nr. 1 bis 4 der Vorschrift aufgeführten Relat...