Sommer, SGB V § 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung / 2.3 Grundlagen der Wirtschaftlichkeitsprüfungen

Rz. 6

Die Wirtschaftlichkeitsprüfungen werden nach Abs. 2 Satz 2 auf der Grundlage der Daten durchgeführt, welche der Prüfungsstelle gemäß §§ 296, 297 (Regelungen zur Datenübermittlung der Wirtschaftlichkeitsprüfungen) von der KV und den Krankenkassen im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern übermittelt werden. Die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte sind verpflichtet und befugt, auf Verlangen der Prüfungsstelle die für die Prüfung erforderlichen Befunde vorzulegen. Diese gesetzlich geregelte Verpflichtung und Befugnis der Ärzte entspricht dem Bundesdatenschutzgesetz, dessen wesentlicher Grundsatz das sog. Verbotsprinzip mit Erlaubnisvorbehalt ist. Darin kommt zum Ausdruck, dass die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung von personenbezogenen Daten im Prinzip verboten ist; allerdings sind sie dann erlaubt, wenn für sie, wie in § 296 Abs. 4 geregelt, eine klare Rechtsgrundlage gegeben ist.

Mit Wirkung zum 11.5.2019 ist der Hinweis auf § 297 Abs. 1 bis 3 in § 297 Abs. 2 redaktionell geändert worden, nachdem in § 297 die Abs. 1 und 3 wegen des Wegfalls der von Amts wegen durchzuführenden Zufälligkeitsprüfungen gestrichen worden sind. § 297 Abs. 2 bezieht sich auf die elektronische Datenübermittlung der Krankenkassen an die Prüfungsstellen für Wirtschaftlichkeitsprüfungen der ärztlich verordneten Leistungen nach § 106b.

Hat die Prüfungsstelle allerdings Zweifel an der Richtigkeit der übermittelten Daten, ermittelt sie die Datengrundlagen für die Prüfung aus einer Stichprobe der abgerechneten Behandlungsfälle des zu prüfenden Arztes und rechnet diese Teildaten nach einem statistisch zulässigen Verfahren auf die Grundgesamtheit der Arztpraxis hoch. Die Regelung der Datengrundlagen einschließlich der zulässigen Hochrechnung sind dabei wortwörtlich vom bisherigen § 106 Abs. 2c übernommen worden.