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| (nom et adresse du destinataire de la livraison intracommunautaire, adresse e-mail si disponible) |
| J’atteste par les présentes en qualité de destinataire que j’ai reçu1) le bien suivant / que le bien suivant ayant fait l’objet d’une livraison intracommunautaire est parvenu |
| (quantité du bien ayant fait l’objet de la livraison) |
| (appellation commerciale ; pour les véhicules : en plus : numéro d'identification du véhicule) |
| en |
| (le mois et l’année de la réception du bien objet de la livraison dans l’Etat membre dans lequel il est parvenu, lorsque l’entreprise qui a effectué la livraison a transporté ou expédié le bien objet de la livraison ou lorsque le destinataire a expédié le bien objet de la livraison) |
| (le mois et l’année de la fin du transport lorsque le destinataire a lui-même transporté le bien objet de la livraison) |
| à1) |
| (Etat membre et lieu où le bien objet de la livraison est parvenu dans le cadre d’un transport ou d’une expédition) |
| (date d’établissement de l’attestation) |
| (signature du destinataire ou de son représentant et nom du soussigné en majuscules d’imprimerie) |
1) Rayer la mention inutile.
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