Zusammenfassung

 
Begriff

Bei einer Schwangerschaft und Mutterschaft werden Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht. Dies sind:

  • ärztliche Betreuung und Hebammenhilfe,
  • Versorgung mit Arznei-, Verband und Heilmitteln,
  • Entbindung,
  • häusliche Pflege,
  • Haushaltshilfe und
  • Mutterschaftsgeld.

Darüber hinaus gelten für Frauen, die in einem Arbeitsverhältnis stehen oder Heimarbeit leisten, besondere arbeitsrechtliche Schutzvorschriften.

 
Gesetze, Vorschriften und Rechtsprechung

Sozialversicherung: Art und Umfang des Leistungsanspruchs ergeben sich aus den §§ 24c bis 24i SGB V. Für Frauen, die in einem Arbeitsverhältnis stehen oder Heimarbeit leisten, enthält das Mutterschutzgesetz (MuSchG) besondere Schutzvorschriften.

Der Gemeinsame Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (G-BA) hat in den Mutterschaftshilfe-Richtlinien (Mu-RL) die Betreuung während der Schwangerschaft und nach der Entbindung geregelt. Für die Hebammenhilfe wurde die Hebammen-Vergütungsvereinbarung (HebVb) abgeschlossen.

Der GKV-Spitzenverband und die Verbände der Krankenkassen auf Bundesebene haben in ihrem Gemeinsamen Rundschreiben Aussagen zu den Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft (GR v. 6.12.2017-II i. d. F. v. 3.12.2020) getroffen.

1 Ärztliche Betreuung/Hebammenhilfe

Versicherte werden während der Schwangerschaft sowie während und nach der Entbindung ärztlich betreut.[1] Sie haben auch Anspruch auf Untersuchungen zur Feststellung der Schwangerschaft und zur Schwangerenvorsorge sowie auf Hebammenhilfe.

Durch die ärztliche Betreuung sollen

  • mögliche Gefahren für Leben und Gesundheit von Mutter und Kind abgewendet,
  • Gesundheitsstörungen rechtzeitig erkannt und
  • ggf. eine Behandlung eingeleitet

werden.

Die ärztliche Betreuung erstreckt sich nicht nur auf die Behandlung von Regelwidrigkeiten, sondern stellt vor allem auch den beschützenden Charakter in den Vordergrund. Der Gesundheitszustand der Schwangeren soll so überwacht werden, dass eine Behandlung erst gar nicht erforderlich wird. Die ärztliche Betreuung umfasst vorbeugende Maßnahmen, heilende Maßnahmen und Hilfe bei der Entbindung.[2]

Neben der ärztlichen Behandlung gehört auch die Hebammenhilfe zu den Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft.

2 Versorgung mit Arznei-/Verband-/Heil-/Hilfsmitteln

2.1 Anspruch

Bei Schwangerschaftsbeschwerden und im Zusammenhang mit der Entbindung besteht ein Anspruch auf Arznei-, Verband- und Heilmittel. Medikamentöse Maßnahmen sowie die Verordnung von Verband- und Heilmitteln sind im Rahmen der Mutterschaftsvorsorge nur zulässig, wenn die Beschwerden schwangerschaftsbedingt sind und noch keinen Krankheitswert haben.[1]

Bei der Hilfsmittelversorgung übernimmt die Krankenkasse die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

2.2 Befreiung von den Zuzahlungen

Für Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel im Zusammenhang mit der Entbindung und bei Schwangerschaftsbeschwerden sind keine Zuzahlungen zu leisten. Erfolgt die Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln allerdings krankheitsbedingt, sind die gesetzlichen Zuzahlungen zu zahlen. Ob im Einzelfall Schwangerschaftsbeschwerden vorliegen und damit keine Zuzahlung zu leisten ist, entscheidet der Arzt. Die Gebührenfreiheit ist auf dem Rezept zu vermerken.[1]

3 Entbindung

3.1 Ambulant/stationär

Die Versicherte hat kann zwischen einer

  • ambulanten Entbindung, z. B. im Krankenhaus, in einer von Hebammen/Entbindungspfleger geleiteten Vertragseinrichtung oder im Rahmen einer Hausgeburt und
  • stationären Entbindung, z. B. im Krankenhaus oder von einer Hebamme/Entbindungspfleger geleitete Vertragseinrichtung

frei wählen. Bei einer Hausgeburt kann die Leistung von einem Vertragsarzt und von einer Hebamme erbracht werden.[1]

Der Anspruch auf eine stationäre Entbindung erstreckt sich auf Unterkunft, Pflege und Verpflegung für die Frau und das Neugeborene. Für die Inanspruchnahme von stationärer Entbindung ist keine ärztliche Einweisung vorgeschrieben; allein die Aufnahme in ein Krankenhaus oder eine andere Einrichtung ist entscheidend.

3.2 Krankenhaus/andere Einrichtung

Die Leistung erfolgt in der Regel in einem Krankenhaus. Stationäre Entbindung kann aber auch in anderen Einrichtungen erbracht werden, also solchen, die keine Krankenhäuser i. S. d. § 107 SGB V sind. Voraussetzung ist allerdings, dass auch die andere Einrichtung die medizinische Versorgung bei der Entbindung sicherstellen kann. Andere Einrichtungen, in denen Geburtshilfe geleistet wird, sind z. B. Geburtshäuser.[1]

3.3 Dauer des Anspruchs auf Entbindungspflege

Der Anspruch beginnt mit dem Tag, an dem die Versicherte in ein Krankenhaus oder in eine andere Einrichtung zum Zwecke der Entbindung aufgenommen wird, also u. U. bereits einige Tage vor der Entbindung. Der Charakter der Leistung ändert sich nicht dadurch, dass die Frau vor der Entbindung wieder aus der stationären Einrichtung entlassen wird. Die Leistungsdauer nach der Entbindung ist nicht begrenzt. Sie endet daher erst mit der Entlassung aus der stationären Ein...

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