Kein Entzug der eGK bei ruhenden Leistungsansprüchen

Geraten Versicherte mit der Zahlung ihrer Krankenkassenbeiträge für zwei Monate in Rückstand und zahlen sie trotz Mahnung nicht, ruht ihr Anspruch auf Leistungen durch die Krankenkasse. Ausgenommen davon sind Ansprüche auf Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten und auf Leistungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich sind.  

Nachdem das Eintragen des Ruhens der Leistungen auf der eGK seit ihrer verpflichtenden Einführung zum 1.1.2015 noch immer nicht technisch umgesetzt wurde, sperren bzw. entziehen manche Krankenkassen ihren Versicherten die eGK und verweisen sie auf die Inanspruchnahme sog. Berechtigungsscheine. Dieser weit verbreiteten Praxis hat das Bayer. LSG nunmehr eine Absage erteilt.

Der Fall

Eine bei der Krankenkasse (Beklagte) auffangpflichtversicherte Rentnerin (Klägerin) hatte seit Beginn ihrer Mitgliedschaft den auf sie entfallenden Anteil der Beiträge zur Kranken- und Pflegeversicherung nur teilweise gezahlt. Sie befand sich dadurch mit mehr als zwei Monatsbeiträgen im Zahlungsverzug, so dass die Beklagte mit bestandskräftigem Bescheid das Ruhen der Leistungsansprüche aussprach. In der Folge verweigerte die Krankenkasse die Ausstellung und Aushändigung einer neuen eGK und verwies die Klägerin auf Berechtigungsscheine. Mit ihrer hiergegen zum Sozialgericht Augsburg erhobenen Klage war die Klägerin zunächst erfolglos.  

Die Entscheidung

Der 5. Senat des Landessozialgerichts hat die Entscheidung des Sozialgerichts aufgehoben und im Einzelnen geurteilt:

• Für eine Sperrung bzw. einen Entzug der eGK aufgrund Ruhens des Leistungsanspruchs besteht keinerlei Rechtsgrundlage. § 291c Abs. 1 SGB V setzt für den Entzug bzw. das Sperren der Gesundheitskarte die Beendigung des Versicherungsschutzes, d.h. jeglichen Verlust der bisherigen Versicherteneigenschaft, oder einen Krankenkassenwechsel voraus. 
   
• Jede/r Versicherte hat gemäß §§ 15 Abs. 6 Satz 1, 291 Abs. 1 SGB V einen Anspruch auf Ausstellung einer eGK. Das Ruhen des Leistungsanspruchs berührt diesen grundsätzlich bestehenden Rechtsanspruch der/s Versicherten nicht. 
   
• Um einem etwaigen Missbrauch der eGK vorzubeugen, kann die Kasse Angaben zum Ruhen des Leistungsanspruchs nach § 16 Abs. 3a SGB V gemäß § 291a Abs. 3 Nr. 3 SGB V auf der Karte eintragen (lassen). Eine Krankenkasse kann ihrer Pflicht nach § 15 Abs. 6 Satz 2 SGB V, einem Missbrauch der eGK durch geeignete Maßnahmen entgegenzuwirken, bei ruhenden Leistungsansprüchen systemkonform nur durch die entsprechende Kennzeichnung der eGK gerecht werden. Ihr ist insoweit durch das Wort „kann“ kein Ermessen dahingehend eingeräumt, dass sie einem Missbrauch der eGK im Falle ruhender Leistungsansprüche wahlweise entweder durch eine entsprechende elektronische Kennzeichnung oder durch eine Vorenthaltung der eGK, kombiniert mit der Ausgabe von Berechtigungsscheinen, begegnen könnte. Der Umstand, dass eine entsprechende Kennzeichnung auf der eGK seit ihrer verpflichtenden Einführung zum 1.1.2015 offenbar noch immer technisch nicht möglich sein soll bzw. nach einem Gesellschafterbeschluss der Gematik GmbH nicht erfolgt, weil die „Verwendung des Kennzeichens auf unbestimmte Zeit ausgesetzt“ ist, berührt das Verhältnis der Krankenkasse zu ihren Versicherten nicht. 
   
• Es besteht schließlich auch keine Rechtsgrundlage dafür, Versicherte, deren Leistungsansprüche ruhen, auf den „Nachweis der Anspruchsberechtigung“ bei ärztlichen Leistungen und den „Erfassungsschein“ bei zahnärztlichen Leistungen zu verweisen. Denn die Ausstellung sog. Berechtigungsscheine ist der Krankenkasse nach pflichtgemäßen Ermessen nach § 15 Abs. 3 SGB V nur für die Inanspruchnahme „anderer“ als ärztlicher oder zahnärztlicher Leistungen möglich, für welche die Vorlage der eGK nicht geeignet ist. In Betracht kommt die Verwendung von Berechtigungsscheinen insbesondere bei Heilmitteln, Hilfsmitteln, häuslicher Krankenpflege, Krankenhausbehandlungen, Soziotherapien, Haushaltshilfen, Krankentransporten, sozialpädiatrischen Leistungen, Früherkennungsuntersuchungen und ergänzenden Leistungen zur Rehabilitation. Für die Inanspruchnahme „normaler“ ärztlicher bzw. zahnärztlicher Behandlungen im Sinne des § 15 Abs. 1 und 2 SGB V ist dagegen die eGK einzusetzen. 
   

Hinweis: Sozialgericht Augsburg, Urteil v. 30.1.2023, S 10 KR 222/22, Bayer. LSG, Urteil v. 19.5.2026, L 5 KR 96/23