Hohe Anforderungen an die Feststellung des Potentials innovativer Behandlungsalternativen

Dies ist dann der Fall, wenn mehrere Voraussetzungen erfüllt sind: Nach dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse und nach dem Wirkprinzip darf nicht von ihrer Schädlichkeit oder Unwirksamkeit auszugehen sein. Es muss zudem die Aussicht bestehen, dass die innovative Behandlungsmethode im Vergleich zu bestehenden Standardmethoden effektiver ist. Weiter muss die Aussicht bestehen, dass eine bestehende Evidenzlücke durch eine einzige Studie in einem begrenzten Zeitraum geschlossen werden kann. Schließlich muss eine Gesamtabwägung der potentiellen Vor- und Nachteile zugunsten der innovativen Behandlungsmethode ausfallen.

Keine Entscheidung des Gemeinsame Bundesausschuss erforderlich

Noch nicht allgemein anerkannte Behandlungsmethoden können im Krankenhaus auch dann zur Anwendung kommen, wenn der zur Methodenbewertung berufene Gemeinsame Bundesausschuss noch keine Entscheidung über das Potential einer innovativen Behandlungsmethode getroffen hat. In diesen Fällen obliegt die Entscheidung darüber, ob Potential gegeben ist, dem Krankenhaus und der jeweiligen Krankenkasse als Kostenträger. Diese Entscheidung ist gerichtlich umfassend überprüfbar. Dabei haben die Gerichte gegebenenfalls entsprechende Ermittlungen durchzuführen.

Keine abschließende Entscheidung wegen fehlender Feststellungen möglich

Der Senat konnte aufgrund fehlender Feststellungen nicht abschließend entscheiden, ob die vorliegend im Streit stehende innovative Behandlungsmethode – die Implantation von Coils zur Behandlung eines Lungenemphysems – im Zeitpunkt der Behandlung ein derartiges Potential aufwies und ob alle anderen Voraussetzungen des Vergütungsanspruchs des klagenden Krankenhauses vorlagen. Er hat den Rechtsstreit daher an das Landessozialgericht zurückverwiesen. 

Hinweis: BSG, Urteil v. 13.12.2022, B 1 KR 33/21 R