Hybrid-DRGs sorgen für deutlichen Ausgabenanstieg bei der GKV

Die auf Basis der Hybrid-DRGs abgerechneten Leistungen sind nicht neu hinzugekommen. Die gleichen Leistungen wurden bislang von Krankenhäusern und Vertragsärztinnen und -ärzten nur anders abgerechnet – entweder stationär als Fallpauschale oder ambulant am Krankenhaus und im vertragsärztlichen Bereich nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM). Für die aktuelle Auswirkungsanalyse hat das WIdO daher zunächst ermittelt, wie die Hybrid-DRG-Leistungen in der Vergangenheit abgerechnet worden sind und welche Preise dafür gezahlt wurden. Auf Basis dieses „Warenkorbs“ von Leistungen sind im nächsten Schritt die Preis-, Mengen- und Ausgabeneffekte der Hybrid-DRGs ermittelt worden. Der Vergleich der Hybrid-DRG-Leistungen des Jahres 2025 mit denen des Vorjahres zeigt für die Gesamt-GKV einen um die Inflation bereinigten Ausgabenanstieg in Höhe von 14 Prozent (plus 360 Millionen Euro, Abbildung 1).

Fallzahlen im vertragsärztlichen Bereich stärker gestiegen als im Krankenhaus

Dieser Ausgabenanstieg wird durch Preis- und Mengeneffekte verursacht. Die Preiseffekte sind durch die Mischkalkulation der Hybrid-DRGs aus ehemals stationärer und ambulanter Vergütung bedingt. Diese Mischung führt dazu, dass die Vergütung je Fall im vertragsärztlichen Bereich deutlich ansteigt. In der Folge ist vor allem im vertragsärztlichen Bereich eine bisher ungebremste Zunahme der Fallzahlen zu verzeichnen. So stiegen die Fallzahlen bei den Vertragsärztinnen und -ärzten für die betrachteten Leistungen im Vergleich der Jahre 2024 und 2025 um 65 Prozent (von rund 219.000 auf 363.000 Fälle, Abbildung 2). In den Krankenhäusern war im gleichen Zeitraum eine Zunahme der Fälle um 6 Prozent zu verzeichnen (von rund 932.000 auf 986.000 Fälle).

„Unsere Analyse zeigt ein grundsätzliches Dilemma. Die starken Vergütungsanreize, die die politisch gewünschte Verlagerung von stationären Behandlungen in den ambulanten Bereich fördern sollen, lösen vor allem im vertragsärztlichen Bereich einen enormen Anstieg der Fallzahlen aus“, sagt David Scheller-Kreinsen, WIdO-Geschäftsführer und Mitautor der Studie. Der Anstieg der Ausgaben bringe die gesetzlichen Krankenkassen angesichts der ohnehin prekären Finanzlage der GKV nun zusätzlich in Bedrängnis. „Im Sinne eines lernenden Systems braucht es jetzt schnell Preisanpassungen, damit die günstigere ambulante Versorgung sich auch in niedrigeren Preisen widerspiegelt und starke Mengenanreize beseitigt werden“, so Scheller-Kreinsen.

Weiterer Mengen- und Ausgabenanstieg im ersten Quartal 2026

Ein Ausblick auf das aktuelle Jahr, in dem eine erneute Ausweitung des Hybrid-DRG-Katalogs erfolgt ist, deutet auf weitere Ausgaben- und Mengeneffekte hin. Um diese zu ermitteln, hat das WIdO einen erweiterten Warenkorb auf Basis des Hybrid-DRG-Katalogs 2026 definiert. Ein auf dieser Basis erstellter Vergleich des ersten Quartals 2026 mit dem Vorjahresquartal zeigt einen erneuten Mengenanstieg von 5 Prozent und eine inflationsbereinigte Ausgabensteigerung von 7 Prozent (plus 160 Millionen Euro). Wenn sich die Folgequartale analog zum ersten Quartal entwickeln, sind bis Ende des Jahres 2026 Mehrausgaben von ca. 640 Millionen Euro zu erwarten.

Eine Qualitätsanalyse zeigt, dass nur ein kleiner Teil der Patientinnen und Patienten nach der initialen vertragsärztlichen Leistung innerhalb von 30 Tagen in ein Krankenhaus aufgenommen wird. Hinweise auf Komplikationen nach der Versorgung im vertragsärztlichen Bereich finden sich selten.

Hintergrund: Hybrid-DRGs sollten Ambulantisierung beschleunigen

Mit der Einführung der Hybrid-DRGs gemäß § 115f SGB V wollte der Gesetzgeber die im internationalen Vergleich nur langsam voranschreitende Ambulantisierung von traditionell im Krankenhaus erbrachten Leistungen fördern und Wirtschaftlichkeitsreserven heben. Um den Rückstand bei der Ambulantisierung in Deutschland zu reduzieren, wurden im Jahr 2024 erstmals Leistungsbereiche festgelegt, für die Krankenhäuser und Vertragsärzte einheitliche sektorenunabhängige Fallpauschalen erhalten. Dazu gehören zum Beispiel die Behandlung von Leistenbrüchen, die Entfernung von Harnleitersteinen oder die operative Versteifung von Zehengelenken. Mit den Erweiterungen des Katalogs in den Jahren 2025 und 2026 umfasst das Regelwerk mittlerweile 69 Hybrid-DRGs. Damit wurde der Anwendungsbereich deutlich erweitert. Der Katalog umfasst nun auch komplexere Leistungsbereiche, bei denen sowohl Mengeneffekte als auch qualitative Aspekte der Versorgung besonders relevant sind.

AOK-Abrechnungsdaten auf die Gesamt-GKV hochgerechnet

Für die als e-Paper erscheinende Analyse „Hybrid-DRGs im Fokus – Ausgaben und Mengenentwicklungen sowie Qualitätsaspekte im zweiten Jahr der Umsetzung“ hat das WIdO die Abrechnungsdaten der über 27 Millionen AOK-Versicherten aus den Jahren 2022 bis 2025 und aus dem ersten Quartal 2026 ausgewertet. Die Daten sind standardisiert und auf die Gesamt-GKV hochgerechnet worden. Die Entwicklung der Fallzahlen und Ausgaben wird differenziert nach ambulanter und stationärer Leistungserbringung betrachtet.

Im vergangenen Jahr hat das WIdO das gesamte Ambulantisierungspotenzial in Deutschland in einer Analyse auf 60 Prozent der aktuell vollstationär versorgten Fälle geschätzt. Dies entspricht hochgerechnet rund acht Millionen GKV-Fällen. Die aktuellen Hybrid-DRG-Leistungen bilden bislang nur einen kleinen Teil dieses Potenzials ab.

Das WIdO e-Paper 15 (2026) Hybrid-DRGs im Fokus. Ausgaben- und Mengenentwicklung sowie Qualitätsaspekte im zweiten Jahr der Umsetzung steht zum kostenlosen Download bereit.