Private Krankenversicherung: Kosten für Pistenbergung mit Schlitten müssen nicht erstattet werden

Die Klägerin ist Versicherte bei einer privaten Krankenversicherung. Sie war im europäischen Ausland beim Skifahren gestürzt. Nach ihrem Unfall wurde sie zunächst mit einem Schlitten von der Piste transportiert und anschließend zu einem Rettungstransporter gebracht. Dieser überführte sie in das nächstgelegene Krankenhaus. Im Anschluss forderte die Klägerin von der Beklagten die vollständige Erstattung der entstandenen Auslandskrankenkosten. Nach einer Teilerstattung durch die Beklagte hat die Klägerin erstinstanzlich weitere Zahlung verlangt und die Beklagte im Wege der Widerklage Rückzahlung bereits erstatteter Teilbeträge. Das Landgericht wies die Klage der Versicherten ab und gab der Widerklage teilweise statt. Mit der Berufung verlangte die Klägerin weitere Erstattung und Abweisung der Widerklage. 

OLG: Transparenzanforderungen dürfen nicht überspannt werden 

Der Senat führte in seinem Beschluss zunächst aus, dass Allgemeine Versicherungsbedingungen so auszulegen seien, wie ein durchschnittlicher, um Verständnis bemühter Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs versteht. Hieran gemessen seien die streitgegenständlichen Klauseln weder intransparent im Sinne von § 307 Abs. S. 2 BGB noch nach § 305c BGB überraschend. Abzustellen sei bei der Bewertung der Transparenz einer Vertragsklausel auf die Erwartungen und Erkenntnismöglichkeiten eines durchschnittlichen Vertragspartners des Verwenders im Zeitpunkt des Vertragsschlusses. Vorliegend habe die Versicherte, besonders in Anbetracht des mit dem Hauptleistungsversprechen weit gesteckten Leistungsrahmens, alle mit der Heilbehandlung zusammenhängenden Aufwendungen zu übernehmen, davon ausgehen müssen, dass das Leistungsversprechen näherer Ausgestaltung bedarf.

Einschränkungen nicht ausgeschlossen

Einschränkungen seien hierbei nicht ausgeschlossen gewesen. Darauf sei die Klägerin  vorliegend aber auch in den Versicherungsbedingungen selbst ausdrücklich hingewiesen worden. Eine dahingehende Erwartungshaltung, sie bekomme im Falle eines Krankenfalls im Ausland den dortigen vollen Entgeltsatz erstattet, habe die Versicherte vernünftigerweise nicht entwickeln können, so das OLG. Die Verpflichtung, den Klauselinhalt klar und verständlich zu formulieren, bestehe zudem nur im Rahmen des Möglichen. Weder bedürfe es eines solchen Grades an Konkretisierung, dass alle Eventualitäten erfasst sind und im Einzelfall keinerlei Zweifelsfragen auftreten können, noch sei ein Verstoß gegen das Transparenzgebot schon dann zu bejahen, wenn Bedingungen noch klarer und verständlicher hätten formuliert werden können. Nach Auffassung des Senats sei es vollkommen unangemessen, von den Krankenversicherern zu fordern, bei einem Verweis auf deutsches Gebührenrecht in ihren allgemeinen Bedingungen den Versicherern die GoÄ und alle dazugehörigen Bestimmungen so zu erläutern, dass der Versicherte im Krankheitsfall selbst von vornherein ausrechnen könnte, welche Leistungen ihm zustehen. Auch scheide vorliegend ein intransparenten oder überraschenden Klauseln innewohnender Überrumpelungseffekt aus, da im Klauselwerk gerade keine Regelungen enthalten seien, die von den Erwartungen des Vertragspartners deutlich abweichen und mit denen er nach den Umständen vernünftigerweise nicht zu rechnen braucht.  

Leistungsbegrenzung ist keine unangemessene Benachteiligung  

Nach Ansicht des OLG benachteiligt die Leistungsbegrenzung auf deutsche amtliche Tarife die Klägerin auch nicht unangemessen im Sinne des § 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB. Nicht jede Leistungsbegrenzung bedeute schon eine Vertragszweckgefährdung. Eine Gefährdung sei erst dann anzunehmen, wenn mit der Einschränkung der Leistung der Vertrag ausgehöhlt werden kann und damit der Versicherungsvertrag in Bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos werde. Die Begrenzung der Erstattungspflicht im Bereich der Auslandskrankenbehandlung auf deutsche Gebührensätze führe jedenfalls nicht zu einer Aushöhlung des Vertrages und damit dazu, dass der Versicherungsvertrag in Bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos werde. Da insbesondere keine bestimmte Behandlungsmethode vom Leistungsumfang ausgenommen worden sei, sei das primäre Leistungsversprechen der Kostenübernahme für alle medizinisch notwendigen ärztlichen Heilbehandlungen unangetastet geblieben. Das OLG führte in seiner Begründung weiter an, die Beschränkung auf deutsche Gebührensätze habe im Gegenteil ihren guten Sinn, da damit einem Erstattungsanspruch in beliebiger Höhe zu Lasten der Versichertengemeinschaft vorgebeugt werde. 

Leistungserbringung durch Versicherung kein Schuldanerkenntnis 

Nach Auffassung des Berufungsgerichts hat das LG die Klägerin auch zu Recht zur Teilrückzahlung des widerklagend geltend gemachten Betrages verurteilt. Die Klägerin hatte vorgebracht, die Versicherung habe durch die Leistung der nun rückgeforderten Beträge ein Schuldanerkenntnis erklärt. Laut OLG ist aber weder ein konstitutives noch ein deklaratorisches Schuldanerkenntnis in den Abrechnungen und in dem Schreiben der Beklagten zu sehen. Ein konstitutives Schuldanerkenntnis scheide schon deshalb aus, weil ersichtlich weder die Klägerin noch die Beklagte davon ausgingen, die Klägerin könne Ansprüche auf Zahlung von Versicherungsleistungen unabhängig und gelöst vom Schuldgrund haben. Es scheide aber auch ein deklaratorisches Anerkenntnis aus, da es vorliegend bereits an den allgemeinen Voraussetzungen für das Entstehen eines wirksamen Vertrages fehle.  Bei Übersendung einer Abrechnung und vorbehaltloser Auskehr des Guthabens gebe der Abrechnende aus der maßgeblichen Sicht des Abrechnungsempfängers nämlich in der Regel keine auf den Abschluss eines deklaratorischen Schuldanerkenntnisses gerichtete Willenserklärung ab. Bei Versicherungsleistungen gelte allgemein, dass auch eine bereits erfolgte Auszahlung nur eine Erfüllungshandlung einer zuvor durch die Berechnung eines Auszahlungsbetrages im Rahmen einer Versicherung vorgenommenen Wissenserklärung darstellt. 

(OLG Dresden, Beschluss v. 27.1.2026, 4 U 1229/25)