Ausschlussklauseln in Versicherungsbedingungen müssen verständlich sein

Ein Mann, der unter Diabetes Typ 2 litt, flog nach Florida. Dort wurde er einige Tage stationär behandelt, Kostenpunkt: gut 34.000 EUR. Der Mann hatte eine Auslandskrankenschutzversicherung, die für die Kosten im ersten Schritt aufkam, sowie eine Auslandskrankenversicherung als Zusatzleistung über seine Kreditkarte.

Ausschlussklauseln verweisen auf einen „vorher bekannten medizinischen Zustand“

Die Versicherung, die die Kosten übernommen hatte, wollte von der Kreditkartenversicherung die Hälfte der Kosten erstattet bekommen. Doch die weigerte sich zu zahlen. Sie begründete dies mit der Ausschlussklausel in den Versicherungsbedingungen. Die besagte u. a.: „Keine Leistungspflicht besteht bei einem bereits vorher bekannten medizinischen Zustand, der der versicherten Person bekannt war, als sie die Kreditkarte beantragte, bzw. bei der Buchung der Reise, je nachdem, was am kürzesten zurückliegt ...“.

Die Behandlung sei durch die bereits bei der Reisebuchung bestehenden Erkrankungen – Diabetes und rezidivierende Harnwegsinfekte – notwendig geworden. Es bestehe deshalb keine Leistungspflicht, so die Kreditkartenversicherung.

BGH: Ausschlussklausel verstößt gegen Transparenzgebot

Der Bundesgerichtshof hat entschieden, dass die von der Kreditkartenversicherung verwendete Klausel gegen das Transparenzverbot des § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB verstößt und daher unwirksam ist. Nach dem Transparenzgebot ist der Verwender Allgemeiner Geschäftsbedingungen (AGB) gehalten, Rechte und Pflichten seines Vertragspartners möglichst klar und durchschaubar darzustellen (BGH, Urteil v. 11.10.2023, IV ZR 41/22).

Für AGB gelte insbesondere:

• Die Klauseln müssen in ihren Formulierungen für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer verständlich sein.
• Bei einer Ausschlussklausel müssen dem Versicherungsnehmer die damit verbundenen Nachteile und Belastungen, soweit nach den Umständen möglich, so verdeutlicht werden, dass er den danach noch bestehenden Umfang der Versicherung erkennen kann.

Leistungsausschluss nicht verständlich und deshalb unwirksam

Die von der Kreditkartenversicherung verwendete Ausschlussklausel entspreche nicht diesen Anforderungen. Der durchschnittlich Versicherte könne der Klausel nicht hinreichend klar entnehmen, wann die Leistungspflicht der Versicherung ausgeschlossen sein soll, so der BGH.

Welcher „medizinische Zustand“ zu einem Leistungsausschluss führt, werde in der Klausel nicht verständlich definiert, sondern nur durch eine nicht abschließende Reihe von Beispielen illustriert.

Aber auch unabhängig von der Bestimmung des „medizinischen Zustands“ könne der Versicherte nicht erkennen, in welchem Umfang das Bestehen eines solchen Zustands den Versicherungsschutz ausschließe.

(BGH, Urteil v. 10.7.2024, IV, ZR 129/13)