SG Mainz Urteil vom 07.02.2024 - S 7 KR 526/20

Entscheidungsstichwort (Thema)

Keine Kostenerstattung von Kosten eines Einbettzimmers im Krankenhaus

Leitsatz (amtlich)

Ein gesetzlich Krankenversicherter, der eine Erklärung zur Wahl der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V abgegeben hat, kann die Kosten für ein Einbettzimmer eines stationären Krankenhausaufenthalts von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht erstattet bekommen.

Tenor

1. Die Klage wird abgewiesen.

2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

Der Kläger begehrt die Erstattung von Kosten für ein Einzelzimmer während einer stationären Krankenhausbehandlung.

Der am geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert und hat das Kostenerstattungsverfahren nach § 13 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) ausgewählt. Er befand sich in der Zeit vom 19.08.2020 bis 25.10.2020 und vom 27.10.2020 bis 08.01.2021 in stationärer Behandlung der Klinik Dr. A.

Durch Schreiben vom 22.09.2020 beantragte der Kläger die Übernahme von Kosten für ein Einzelzimmer und fügte eine Bescheinigung der Klinik vom 18.08.2020 bei, nach der ein Wechsel in ein Mehrbettzimmer nicht sinnvoll sei, da ein Rückfall des Klägers zu befürchten sei.

Diesen Antrag lehnte die Beklagte durch Schreiben vom 29.09.2020 ab. Zusätzliche Kosten seien vom Kläger selbst zu tragen.

Hiergegen erhob der Kläger Widerspruch, da nach der ärztlichen Bestätigung ein Einzelzimmer notwendig sei. Zwischenzeitlich übersandte er der Beklagten Rechnungen u.a. mit den Kosten für eine Einbettzimmerbelegung für den Zeitraum vom 01.09. bis 30.09.2020 in Höhe von 4.334,70 € sowie in Höhe von 3.460,80 € für den Zeitraum vom 01.10. bis 24.10.2020 und bat um die Erstattung der Kosten.

Am 02.12.2020 hat er Klage beim Sozialgericht Mainz erhoben. Zur Begründung führt er ergänzend aus, die Beklagte schreibe auf ihrer Homepage selbst, dass die Kosten für ein Einbettzimmer übernommen werden könnten.

Der Kläger beantragt sinngemäß, den Bescheid der Beklagten vom 29. September 2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 3. Februar 2021 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm die Kosten des Einbettzimmers für seinen Aufenthalt in der Klinik Dr. A in Höhe von 20.440,00 € zu erstatten.

Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.

Im Rahmen eines Verfahrens des einstweiligen Rechtsschutzes (S 7 KR 516/20) hat das Gericht eine Stellungnahme des Klinikums eingeholt. Hiernach hat der Kläger eine Wahlleistungsvereinbarung unterzeichnet, die eine Chefarztbehandlung und ein Einbettzimmer beinhaltet hat. Bei der Einbettzimmerbelegung durch den Kläger handele es sowohl um eine Wahlleistung als auch um eine Behandlung, die zumindest passager medizinisch notwendig gewesen sei.

Den Widerspruch des Klägers hat die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 03.02.2021 als unbegründet zurückgewiesen. Bei dem Einbettzimmer handele sich vorliegend eindeutig um eine Wahlleistung.

Im Rahmen der mündlichen Verhandlung hat die Beklagte mitgeteilt, dass sie, die Beklagte, die Kosten für den stationären Aufenthalt in Höhe von 27.184,00 € erstattet habe. Der Kläger habe zwischenzeitlich Rechnungen vorgelegt, aus denen sich Kosten für eine Einbettzimmerbelegung in Höhe von 20.440,00 € ableiten ließen.

Wegen der Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die von den Beteiligten zur Gerichtsakte gereichten Schriftsätze sowie die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen. Diese haben vorgelegen und wurden zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht.

Entscheidungsgründe

Die Kammer hat in Abwesenheit des Klägers verhandeln und entscheiden können, da dieser gemäß § 126 Sozialgerichtsgesetz (SGG) auf diese Möglichkeit in der Ladung hingewiesen wurde.

Die Klage ist zulässig, aber unbegründet.

Den vom Kläger im Wege der statthaften kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage geltend gemachten Kostenerstattungsanspruch hat das Gericht im Hinblick auf die notwendige Bezifferung (Bundessozialgericht ≪BSG≫ vom 20.04.2010 - B 1/3 KR 22/08 R, juris Rn. 27) und den von der Beklagten mitgeteilten Kosten einer Einbettzimmerbelegung dahingehend ausgelegt, dass der Kläger die Erstattung der Kosten für seine Einzelzimmerbelegung in Höhe von 20.440,00 € begehrt.

Die Klage ist unbegründet. Der Bescheid der Beklagten vom 29.09.2020 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 03.02.2021 ist rechtmäßig und vermag von daher bereits den Kläger nicht in seinen Rechten zu verletzen. Es fehlt an einem Anspruch des Klägers auf Erstattung der geltend gemachten (weiteren) Kosten des Einzelzimmers. Vor diesem Hintergrund ist es auch unschädlich, dass dem Gericht lediglich ein Teil der Rechnungen vorliegt.

Der Anspruch des Klägers richtet sich nach § 13 Abs. 2 SGB V. Versicherte können hiernach anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen (Satz 1). Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen (Satz 2). Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genomme...