SG Darmstadt Urteil vom 17.09.2012 - S 8 KR 540/11

Nachgehend

BSG (Urteil vom 01.07.2014; Aktenzeichen B 1 KR 15/13 R)

Tenor

1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 7.808,31 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 04.02.2011 zu zahlen.

2. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Vergütung für einen stationären Krankenhausaufenthalt der bei der Beklagten krankenversicherten D. D., geboren 1943, im Zeitraum vom 09.12.2010 bis 18.12.2010 in Höhe von 7.808,31 €.

Die Klägerin ist Betreiberin des in den Krankenhausplan des Landes Hessen aufgenommenen A. Klinikum in A-Stadt. Die Klägerin stellte der Beklagten mit Rechnung vom 02.01.2011 die Behandlungskosten für die stationäre Behandlung der versicherten D. D. in Höhe von 7.808,31 € in Rechnung. Dieser Rechnung lag die DRG F08D (rekonstruktive Gefäßeingriffe ohne Herz-Lungen-Maschine, ohne komplizierende Konstellation, ohne thorakabdominales Aneurysma, mit komplexem Eingriff mit Mehretagen- oder Aorteneingriff oder Reoperation ohne äußerst schwere CC) zugrunde. Diese Rechnung glich die Beklagte nicht aus. Ein Prüfverfahren durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) leitete die Beklagte nicht ein.

Am 25.08.2011 hat die Klägerin Klage erhoben. Zur Begründung trägt die Klägerin vor, die Beklagte sei mit Einwendungen ausgeschlossen, da sie kein MDK-Prüfverfahren innerhalb der Ausschlussfrist von 6 Wochen eingeleitet habe. Das Grundsatzgutachten des MDK aus dem Oktober 2010 sei auch inhaltlich falsch.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 7.808,31 € zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 04.02.2011 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung trägt die Beklagte vor, die Klägerin könne die hier erfolgte Behandlung nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbringen, da sie nicht die in der Qualitätssicherungs-Richtlinie zum Bauchaortenaneurysma festgelegten Anforderungen erfülle. Dies betreffe die personellen und die fachlichen Anforderungen. Die Anforderungen an die Organisation und die Infrastruktur könnten jedoch inzwischen als erfüllt angesehen werden. Jedoch sei im streitgegenständlichen Zeitraum nicht für alle behandelnden Ärzte nachgewiesen, dass diese mit allen gängigen Verfahren zur Behandlung und Operation von Bauchaortenaneurysmen vertraut seien und diese eigenständig durchführen könnten. Auch sei die Sicherstellung der postprozeduralen Versorgung durch Ärzte mit Erfahrung in der Gefäßchirurgie nicht nachgewiesen. § 275 Abs. 1c SGB V finde keine Anwendung, da "Voraussetzungen der Leistung", "Art der Leistung" und "Umfang der Leistung" nicht streitig seien.

Wegen der weiteren Einzelheiten, auch im Vorbringen der Beteiligten, wird auf die Gerichts- und Beklagtenakte und auf die Patientenakte verwiesen, deren Inhalt Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.

Entscheidungsgründe

Die Klage ist zulässig. Die Klägerin macht den Anspruch auf Zahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten gegen die Beklagte zu Recht mit der echten Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) geltend. Die Klage eines Krankenhausträgers (wie der Klägerin) auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gegen eine Krankenkasse ist ein Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen ist und keine Klagefrist zu beachten ist (vgl. BSG, Urteil vom 16.12.2008, Az.: B 1 KN 3/08 KR R; BSG Urteil vom 28.09.2006, Az.: B 3 KR 23/05 R, st. Rspr.).

Die Klage ist auch begründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung von 7.808,31 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 04.02.2011. Rechtsgrundlage des streitigen Vergütungsanspruchs der Klägerin in Höhe von 7.808,31 € ist § 109 Abs. 4 Satz 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch, Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) in Verbindung mit § 7 Satz 1 Nr. 1 Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen, Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) sowie dem nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V für das Land Hessen bestehenden Krankenhausbehandlungsvertrag.

Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht unabhängig von einer schriftlichen Kostenzusage, die nur als deklaratorisches Schuldanerkenntnis anzusehen ist, unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem wie hier zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Der Zahlungsanspruch des Krankenhauses korrespondiert in aller Regel mit dem Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung. Demgemäß müssen beim Versicherten bei der Aufnahme in das Krankenhaus grundsätzl...