LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 21.05.2003 - L 10 KA 47/02

Verfahrensgang

SG Düsseldorf (Urteil vom 05.06.2002; Aktenzeichen S 14 (25) KA 102/99)

BSG (Aktenzeichen B 6 KA 73/03 R)

Tenor

Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 05.06.2002 wird zurückgewiesen. Die Kläger tragen die außergerichtlichen Kosten der Beklagten für beide Rechtszüge. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit des Honorarabrechnungsbescheides für das Quartal III/1998.

Die in einer Gemeinschaftspraxis tätigen Kläger sind als Ärzte für Pathologie in B… niedergelassen; sie nehmen an der vertragsärztlichen Versorgung teil.

Der ihnen für das Quartal III/1998 erteilte Abrechnungsbescheid vom 20.01.1999 weist einen Gesamthonorar-Saldo in Höhe von (i.H.v.) 408.606,75 DM auf. Ihren gegen diesen Bescheid erhobenen Widerspruch begründeten die Kläger unter Übersendung einer Gewinn- und Verlustrechnung damit, dass ihnen keine angemessene Vergütung gewährt werde. Sie betrieben eine sparsam und wirtschaftlich geführte, voll ausgelastete Vertragsarztpraxis. Infolgedessen schulde die Beklagte vollen Kostenausgleich und einen Quartals-“Arztlohn” von 45.000,00 DM. Nach Auffassung der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) sei nämlich ein jährlicher Arztlohn von 180.000 DM (vor Steuern) angemessen. Nach Abzug der anteiligen Kosten der vertragsärztlichen Praxis verbleibe lediglich ein “Arztlohn” i.H.v. 27.623,77 DM. Damit ergebe sich eine Forderung von 107.376,23 DM (3 x 45.000 DM./. 27.623,77 DM). Im Übrigen sei der angefochtene Bescheid auch deshalb aufzuheben, weil er auf rechtswidrigen Grundlagen beruhe. Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) und Honorarverteilungsmaßstab der Beklagten (HVM) verstießen gegen den Parlaments- und Gesetzesvorbehalt, beruhten auf nicht hinreichend bestimmten gesetzlichen Ermächtigungen, genügten nicht den verfassungsrechtlichen Mindestanforderungen an eigenständige Rechtsnormen und verstießen gegen die Gebote der Verteilungs-, Sach- und Systemgerechtigkeit.

Nachdem der Kläger am 07.05.1999 Untätigkeitsklage erhoben hatte, wies die Beklagte den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 30.08.1999 mit der Begründung zurück, dass der angefochtene Bescheid im Einklang mit den für die Abrechnung geltenden Regeln – insbesondere des HVM – stehe.

Daraufhin haben die Kläger die Untätigkeitsklage in eine Anfechtungs- und Verpflichtungsklage umgewandelt und zu deren Begründung im wesentlichen ausgeführt: Ihr Anspruch auf angemessene Vergütung leite sich aus Artikel 12 Abs. 1 Grundgesetz (GG) sowie aus §§ 72 Abs. 2, 85 Abs. 3 Satz 1 und 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) – Gesetzliche Krankenversicherung – sowie aus Richterrecht her. Durch zu niedrige Vergütung der ambulanten pathologischen vertragsärztlichen Leistungen sei das Kassenärztliche Versorgungssystem in diesem fachärztlichen Sektor und infolgedessen die berufliche Existenz der an ihm teilnehmenden ärztlichen Leistungserbringer gefährdet. Die Grundlagen des Honorarbescheides – EBM und HVM – beruhten auf nicht hinreichend bestimmten gesetzlichen Ermächtigungen und stammten von unzureichend demokratisch legitimierten untergesetzlichen Normgebern. Sie seien weder als Teile von Normsetzungsverträgen noch infolge gesetzlicher Zulassung und Verweisung geeignete Rechtsquellen zur Bestimmung des Leistungs- und Honorarvolumens der Vertragsärzte. Sie verstießen gegen die Gebote der Sach-, System- und Verteilungsgerechtigkeit. Die Punktzahlen im EBM seien nicht sachgerecht und die fallzahlabhängige Budgetierung weise zahlreiche Fehler auf. Soweit der HVM einen Honorartopf für Pathologen vorsehe, sei auch dies nicht sachgerecht; die Bemessung des Topfes sei zu undifferenziert und irreal. Zwischen 1996 und 1998 sei es zu massiven Leistungsausweitungen der vertragsärztlichen Pathologen gekommen; sowohl die Leistungszahl als auch die Anzahl der Leistungserbringer seien erheblich gestiegen. Seit 1996 seien neue EBM-Ziffern für Pathologen eingeführt und zudem verschiedene Leistungen von anderen Arztgruppen auf die Pathologen verlagert worden. Die Vorjahreswerte könnten deshalb im Quartal III/1998 nicht mehr zugrunde gelegt werden. Auch der Fremdkassenausgleich sei unzutreffend geregelt. Eine Kürzung nach § 7 HVM sei bei Pathologen unzulässig. Im Übrigen könnten Verwaltungskosten nicht erhoben werden; es fehlten eine Beitragssatzung und die nach § 108 Abs. 1 Satz 2 Landeshaushaltsordnung zwingend vorgeschriebene Genehmigung des Finanzministeriums. Darüber hinaus sei der Widerspruchsbescheid unter Verletzung des rechtlichen Gehörs (§ 24 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X)) ergangen; der Vorstand habe ihre Widerspruchsbegründung nämlich nicht zur Kenntnis genommen. Schließlich seien sowohl der Honorarbescheid als auch der Widerspruchsbescheid nicht ausreichend begründet (§ 35 Abs. 1 SGB X).

Die Kläger haben beantragt,

1. den Honorarbescheid der Beklagten vom 20.01.1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30.08.1999 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, di...