LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 18.05.1998 - L 11 KA 22/98

Entscheidungsstichwort (Thema)

Honorarverteilungsmaßstab. fachübergreifender Honorartopf für ambulantes Operieren. Rentabilität. Arztpraxis. kein Anspruch auf höhere Vergütung aus § 72 Abs 2 SGB 5 und Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit

Orientierungssatz

1. Der Vorschrift des § 85 Abs 4 SGB 5 kann nicht entnommen werden, daß die Leistungen nach ihrer Art und ihrem Umfang stets gleichmäßig, dh nach einem einheitlichen Punktwert, honoriert werden müssen.

2. Eine Aufteilung in Teilbudgets mit der Folge einer unterschiedlich hohen Vergütung ist nicht grundsätzlich ausgeschlossen (vgl ua BSG vom 7.2.1996 - 6 RKa 68/94 = MedR 1997, 40).

3. Die Entscheidung für die Bildung eines fachübergreifenden Honorartopfes für ambulante Operationen ist sachgerecht, wenn sie sich an den neuen gesetzlichen Bestimmungen zur Honorierung dieser Leistungen im Rahmen der limitierten Gesamtvergütung orientiert hat und im Hinblick auf die in Betracht kommenden Alternativen nicht als willkürlich gewertet werden kann.

4. Aus der mangelnden Rentabilität einer Arztpraxis oder eines einzelnen Behandlungsbereichs lassen sich keine Rückschlüsse auf die Angemessenheit der Honorierung ziehen (vgl ua BSG vom 12.10.94 - 6 RKa 5/94 = SozR 3-2500 § 72 Nr 5).

5. Ein Anspruch eines Vertragsarztes auf höhere Vergütung für die von ihm erbrachten ambulanten Operationsleistungen läßt sich weder aus § 72 Abs 2 SGB 5 noch über Art 12 Abs 1 GG iVm Art 3 Abs 1 GG herleiten.

Nachgehend

BSG (Beschluss vom 25.11.1998; Aktenzeichen B 6 KA 51/98 B)

Tatbestand

Der Kläger begehrt eine höhere Vergütung für von ihm in den Quartalen II/1993, III/1994, I bis III/1995 erbrachte ambulante Operationen.

Der Kläger ist als Chirurg in W zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.

Der Honorarverteilungsmaßstab der Beklagten sah in den für den oben bezeichneten Zeitraum geltenden Fassungen jeweils vor, daß der nach Abzug der Vorwegzahlungen gemäß § 6 Abs. 3 verbleibende Gesamtvergütungsbetrag zur Honorierung der nach Prüfung anerkannten und nach den Bestimmungen dieses HVM berichtigten Honorarforderungen auf einen Bereich ("Honorartopf") "ambulantes Operieren" verteilt wird (§ 6 Abs. 4a des HVM). Hiernach ergaben sich für den Kläger sowohl im Primär- als auch im Ersatzkassenbereich Punktwerte, die überwiegend geringer waren als die für die "übrigen Leistungen". Gegen die Abrechnungsbescheide der Beklagten für die genannten Quartale legte der Kläger jeweils Widerspruch ein. Die Bescheide seien rechtswidrig, denn die Leistungen des ambulanten Operierens sollten nach den gesetzlichen Bestimmungen höher vergütet werden als die übrigen Leistungen. Der Punktwertverfall gefährdet die Wirtschaftlichkeit und Betriebsfähigkeit seiner Praxis. Die Beklagte wies die Widersprüche mit Widerspruchsbescheiden vom 22.11.1996 zurück, denn die Bildung eines "Teilbudgets" ambulantes Operieren sei gesetzmäßig und stehe im Einklang mit der Entscheidung des BSG vom 07.02.1996 -- 6 RKa 42/95 --.

Mit der hiergegen gerichteten Klage hat der Kläger vorgetragen: Infolge des Punktwertverfalls habe er bei gleicher Leistung Verluste von 30 bis 35 % zu verzeichnen. Den Punktwert erfahre er immer erst nach Erbringung der Leistung. Der Widerspruchsbescheid der Beklagten überzeuge nicht; sie sei nicht gezwungen, jeden Unfug des Gesetzgebers mitzumachen. Sie müsse eine ergänzende Honorarverteilungsregelung schaffen und das Honorar leistungsproportional verteilen. Die bisherige Vergütungsregelung verstoße gegen den Grundsatz der Verteilungsgerechtigkeit, denn der Bereich des ambulanten Operierens werde von der allgemeinen Punktwertentwicklung abgekoppelt. Das führe dazu, daß die ambulant operierenden Ärzte ihre Operationsleistungen zu einem vergleichsweise niedrigen und nicht kostendeckenden Punktwert erbringen müssen. Mit den gesetzgeberischen Vorgaben stehe dies nicht in Einklang. Angesichts der ihr obliegenden Beobachtungs- und Anpassungspflicht hätte die Beklagte den HVM ändern müssen.

Der Kläger hat beantragt,

1.	den Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 22.11.1996 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, über die Widersprüche des Klägers gegen die Abrechnungsbescheide betreffend die Abrechnung der Leistungen ambulantes Operieren unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden,

2.	dem Beklagten die Kosten des Verfahrens aufzuerlegen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat sich auf den Inhalt des Widerspruchsbescheides bezogen.

Das Sozialgericht Düsseldorf hat die Klage durch Urteil vom 17.12.1997 abgewiesen. Die einschlägige Regelung des HVM sei rechtmäßig. Ein Anspruch auf angemessene Vergütung bestehe nicht. Der Grundsatz der leistungsproportionalen Verteilung sei nicht beeinträchtigt. Eine Aufteilung in Teilbudgets sei zulässig. Die Beklagte habe den Teilbudgets zutreffend die Steigerungsrate nach § 85 Abs. 3a Satz 6 SGB V zugeschlagen und damit den aufgrund Gesetz zusätzlich bereitzustellenden Vergütungsanteil für die Honorierung dieser Leistungen verwendet. W...