LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 14.01.1998 - L 11 Ka 130/97

Entscheidungsstichwort (Thema)

Honorarverteilungsmaßstab. fachübergreifender Honorartopf. ambulantes Operieren. betriebswirtschaftliche Untersuchung. angemessene Vergütung. Honorarverteilungsgerechtigkeit

Orientierungssatz

1. Die Bildung eines fachübergreifenden Honorartopfes für ambulante Operationen im Rahmen eines Honorarverteilungsmaßstabes ist sachgerecht, da sie sich an den neuen gesetzlichen Bestimmungen zur Honorierung dieser Leistungen im Rahmen der limitierten Gesamtvergütung orientiert und im Hinblick auf die in Betracht kommenden Alternativen nicht als willkürlich gewertet werden kann.

2. Der eingeschränkte Erkenntniswert betriebswirtschaftlicher Untersuchungen gilt nicht nur, wenn es um die Bewertung einzelner ärztlicher Leistungen im einheitlichen Bewertungsmaßstab geht, sondern auch für die Frage, ob die ärztliche Leistung auf der Grundlage der Honorarverteilungsmaßstäbe kostendeckend erbracht werden kann.

3. Ein Anspruch auf eine angemessene Vergütung läßt sich weder aus § 72 Abs 2 SGB 5 noch aus Verfassungsrecht herleiten.

4. Auch aus dem Status des Vertragsarztes läßt sich ein Anspruch auf eine "angemessene" Vergütung nicht herleiten.

5. Ein Verstoß gegen Art 3 GG ergibt sich nicht aus der ungleichen Förderung der hausärztlichen Vergütung einerseits und der ambulanten Operationstätigkeit andererseits.

Tatbestand

Der Kläger begehrt eine höhere Vergütung für von ihm in den Quartalen II/1993 bis III/1993 und I/1994 bis III/1995 erbrachte ambulante Operationen.

Er ist als Chirurg in K... zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.

Der Honorarverteilungsmaßstab der Beklagten sah in den für den oben bezeichneten Zeitraum geltenden Fassungen jeweils vor, daß der nach Abzug der Vorwegzahlungen gemäß § 6 Abs. 3 verbleibende Gesamtvergütungsbetrag zur Honorierung der nach Prüfung anerkannten und nach den Bestimmungen dieses HVM berichtigten Honorarforderungen auf einen Bereich ("Honorartopf") "ambulantes Operieren" verteilt wird (§ 6 Abs. 4a des HVM). Hiernach ergaben sich für den Kläger sowohl im Primär- als auch im Ersatzkassenbereich Punktwerte, die überwiegend geringer waren als die für die "übrigen Leistungen". Gegen die Abrechnungsbescheide der Beklagten für die genannten Quartale legte der Kläger jeweils Widerspruch ein. Die Bescheide seien rechtswidrig, denn die Leistungen des ambulanten Operierens sollten nach den gesetzlichen Bestimmungen höher vergütet werden als die übrigen Leistungen. Anliegen des Gesetzgebers sei es gewesen, das ambulante Operieren zu fördern. Die Beklagte wies die Widersprüche mit Widerspruchsbescheid vom 22.11.1996 zurück, denn die Bildung eines "Teilbudgets" ambulantes Operieren sei gesetzmäßig und stehe im Einklang mit der Entscheidung des BSG vom 07.02.1996 - 6 RKa 42/95 -.

Mit der hiergegen gerichteten Klage hat der Kläger vorgetragen: Die Entscheidung des BSG sei nicht abschließend, denn sie beziehe sich nur auf wenige Quartale. Die Auffassung des BSG, aus dem Vorziehen der 10 %igen Mehrvergütung von 1995 auf das Jahr 1994 folge, daß der Gesetzgeber das ambulante Operieren nicht von der Mengensteuerung habe freistellen wollen, sei unzutreffend. Die Budgetierung schließe weder eine Vergütung außerhalb der Gesamtvergütung noch einen festen Punktwert und auch nicht die Stützung des Punktwertes aus. Dem Gesetzgeber sei es darum gegangen, die Vergütung für ambulante Operationen mit dem Punktwert der übrigen Leistungen gleichzustellen. Angesichts der ihr obliegenden Beobachtungspflicht hätte die Beklagte schon frühzeitig den Verfall der Punktwerte erkennen und durch Änderungen ihres HVM auffangen müssen. Da für die hausärztliche Grundvergütung ab dem 01.07.1997 ein fester Punktwert festgelegt worden sei, müsse dies auch für den Bereich des ambulanten Operierens erfolgen. Ansonsten liege ein Verstoß gegen Artikel 3 des Grundgesetzes vor.

Der Kläger hat beantragt,

die Abrechnungsbescheide der Beklagten für die Quartale II bis III/93 und I/94 bis III/95 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.11.1996 aufzuheben und die Beklagte zur Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu verurteilen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat sich auf den Inhalt des Widerspruchsbescheides bezogen.

Das Sozialgericht Düsseldorf hat die Klage durch Urteil vom 02.07.1997 abgewiesen. Die einschlägige Regelung des HVM sei rechtmäßig. Ein Anspruch auf angemessene Vergütung bestehe nicht. Der Grundsatz der leistungsproportionalen Verteilung sei nicht beeinträchtigt. Eine Aufteilung in Teilbudgets sei zulässig. Die Beklagte habe den Teilbudgets zutreffend die Steigerungsrate nach § 85 Abs. 3a Satz 6 SGB V zugeschlagen und damit den aufgrund Gesetz zusätzlich bereitzustellenden Vergütungsanteil für die Honorierung dieser Leistungen verwendet. Wenn sie in Kauf genommen habe, daß bei einer übermäßigen Ausdehnung der ambulanten Operationstätigkeit der Punktwert sinke und gegebenenfalls den Punktwert für andere ärztliche Leistungen unterschreite, sei dies nicht zu...