LSG Nordrhein-Westfalen Urteil vom 14.01.1998 - L 11 Ka 128/97

Orientierungssatz

Parallelentscheidung zu dem Urteil des LSG Essen vom 14.1.1998 - L 11 Ka 130/97, das vollständig dokumentiert ist.

Tatbestand

Die Kläger begehren eine höhere Vergütung für von ihnen in den Quartalen IV/1993 bis III/1995 erbrachte ambulante Operationen.

Sie sind als Chirurgen in W zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.

Der Honorarverteilungsmaßstab der Beklagten sah in den für den oben bezeichneten Zeitraum geltenden Fassungen jeweils vor, daß der nach Abzug der Vorwegzahlungen gemäß § 6 Abs. 3 verbleibende Gesamtvergütungsbetrag zur Honorierung der nach Prüfung anerkannten und nach den Bestimmungen dieses HVM berichtigten Honorarforderungen auf einen Bereich ("Honorartopf") "ambulantes Operieren" verteilt wird (§ 6 Abs. 4a des HVM). Hiernach ergaben sich für die Kläger sowohl im Primär- als auch im Ersatzkassenbereich Punktwerte, die überwiegend geringer waren als die für die "übrigen Leistungen". Gegen die Abrechnungsbescheide der Beklagten für die oben genannten Quartale legten die Kläger jeweils Widerspruch ein. Die Bescheide seien rechtswidrig, denn die Leistungen des ambulanten Operierens sollten nach den gesetzlichen Bestimmungen höher vergütet werden als die übrigen Leistungen. Anliegen des Gesetzgebers sei es gewesen, das ambulante Operieren zu fördern. Die Beklagte wies die Widersprüche mit Widerspruchsbescheid vom 30.09.1996 (Quartale I/94 bis IV/94 und II/95, III/95) zurück, denn die Bildung eines "Teilbudgets" ambulantes Operieren sei gesetzmäßig und stehe im Einklang mit der Entscheidung des BSG vom 07.02.1996 - 6 RKa 42/95 -.

Mit der hiergegen gerichteten Klage haben die Kläger vorgetragen: Die Entscheidung des BSG sei nicht abschließend, denn sie beziehe sich nur auf wenige Quartale. Die Auffassung des BSG, aus dem Vorziehen der 10%igen Mehrvergütung von 1995 auf das Jahr 1994 folge, daß der Gesetzgeber das ambulante Operieren nicht von der Mengensteuerung habe freistellen wollen, sei unzutreffend. Die Budgetierung schließe weder eine Vergütung außerhalb der Gesamtvergütung noch einen festen Punktwert und auch nicht die Stützung des Punktwertes aus. Dem Gesetzgeber sei es darum gegangen, die Vergütung für ambulante Operationen mit dem Punktwert der übrigen Leistungen gleichzustellen. Angesichts der ihr obliegenden Beobachtungspflicht hätte die Beklagte schon frühzeitig den Verfall der Punktwerte erkennen und durch Änderungen ihres HVM auffangen müssen. Da für die hausärztliche Grundvergütung ab dem 01.07.1997 ein fester Punktwert festgelegt worden sei, müsse dies auch für den Bereich des ambulanten Operierens erfolgen. Ansonsten liege ein Verstoß gegen Artikel 3 des Grundgesetzes vor.

Den während des erstinstanzlichen Verfahren ergangenen Widerspruchsbescheid vom 22.11.1996 (Quartale IV/1993 und I/1995) haben die Kläger unter dem 03.12.1996 angefochten.

Die Kläger haben beantragt,

die Bescheide der Beklagten vom 30.09.1996 und 22.11.1996 aufzuheben und die Beklagte zur Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts auf der Grundlage einer noch zu schaffenden gesetzeskonformen Honorarverteilungsregelung zu verurteilen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hat sich auf den Inhalt der Widerspruchsbescheide bezogen.

Das Sozialgericht Düsseldorf hat die Klage durch Urteil vom 02.07.1997 abgewiesen. Die einschlägige Regelung des HVM sei rechtmäßig. Ein Anspruch auf angemessene Vergütung bestehe nicht. Der Grundsatz der leistungsproportionalen Verteilung sei nicht beeinträchtigt. Eine Aufteilung in Teilbudgets sei zulässig. Die Beklagte habe den Teilbudgets zutreffend die Steigerungsrate nach § 85 Abs. 3a Satz 6 SGB V zugeschlagen und damit den aufgrund Gesetz zusätzlich bereitzustellenden Vergütungsanteil für die Honorierung dieser Leistungen verwendet. Wenn sie in Kauf genommen habe, daß bei einer übermäßigen Ausdehnung der ambulanten Operationstätigkeit der Punktwert sinke und gegebenenfalls den Punktwert für andere ärztliche Leistungen unterschreite, sei dies nicht zu beanstanden. Einen gestützten Punktwert habe der Gesetzgeber nicht vorgeschrieben. Vielmehr habe er diesen Leistungsbereich erkennbar nicht von jeder Mengensteuerung freistellen wollen. Ein Verstoß gegen die Beobachtungspflicht sei nicht gegeben. Denn erste Daten über das maßgebliche Leistungsgeschehen ab 1993 hätten seit 1995/96 vorgelegen. Wenn die Beklagte bei dieser Sachlage mit Wirkung ab Quartal IV/1995 den Punktwert für ambulantes Operieren zu Lasten der übrigen Leistungen auf deren Punktwert angehoben habe, sei sie der Beobachtungs- und Anpassungspflicht hinreichend nachgekommen.

Dieses Urteil greifen die Kläger mit der Berufung an. Sie machen geltend: Die Entscheidung des BSG vom 07.02.1996 sei nicht rechtskräftig, weil Verfassungsbeschwerde eingelegt worden sei. Der einzelne Vertragsarzt habe entgegen der Auffassung des BSG einen Anspruch auf angemessene Vergütung, denn dieses subjektive Recht bilde den Ausgleich für seine Rechtspflicht, grundsätzlich jeden Kassenpatienten z...