LSG Niedersachsen Urteil vom 18.11.1998 - L 4 KR 87/98

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Kostenübernahme. Krankenhausbehandlung. befristete Kostenübernahmeerklärung

Leitsatz (amtlich)

1. Die Krankenkasse ist schon allein aufgrund des Sachleistungsprinzips grundsätzlich verpflichtet, den Versicherten von den Kosten einer Krankenhausbehandlung freizustellen (vgl LSG Niedersachsen vom 18.11.1998 - L 4 KR 13/97).

2. Das gilt dann nicht, wenn der Versicherte bösgläubig ist, dh wenn er Kenntnis von einer befristeten Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse gegenüber dem Krankenhausträger hat, die Frist abgelaufen ist und keine Verlängerungszusage vorliegt.

3. In diesen Fällen richtet sich der Anspruch des Versicherten gegen die Krankenkasse allein danach, ob die Voraussetzungen für die Gewährung stationärer Krankenhausbehandlung vorliegen.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt die Übernahme der Kosten ihres stationären Aufenthaltes im N L - LKH - O über den 31. Dezember 1994 hinaus bis zu ihrer Entlassung am 15. Februar 1995.

Die 1963 geborene Klägerin leidet unter einer paranoiden Persönlichkeitsstörung bei schizophrener Psychose. Wegen dieser Erkrankung wurde sie in der Vergangenheit vom 3. bis 13. April 1992 und vom 14. bis zum 15. Mai 1992 stationär behandelt.

Seit dem 5. April 1994 befand sich die Klägerin zum dritten Mal im LKH O wegen latenter Schizophrenie und endogener Psychose mit Angstzuständen. Die Beklagte übernahm sowohl der Klägerin als auch dem LKH gegenüber die Kosten der stationären Behandlung zuletzt mit Kostenübernahmeverpflichtung vom 8. November 1994 bis zum 31. Dezember 1994.

Mit Bescheid vom 28. November 1994 bewilligte die Beklagte der Klägerin eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme. Diese lehnte die Klägerin mit der Begründung ab, daß sie im LKH O bleiben wolle.

Am 10. Januar 1995 beantragte das LKH O mit Schreiben vom 23. Dezember 1994 die weitere Kostenübernahme der stationären Behandlung der Klägerin wegen paranoider Persönlichkeitsstörungen und überreichte die Stellungnahme des LKH O vom 29. Dezember 1994. Die Beklagte holte das sozialmedizinische Gutachten des Arztes für Neurologie und Psychiatrie Dr. L, Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Niedersachsen - MDKN -, vom 26. Januar 1995 ein. Am 15. Februar 1995 wurde die Klägerin aus der stationären Behandlung des LKH in ihre eigene Wohnung entlassen und stellte sich danach in der Institutsambulanz des LKH vor. Nach Vorlage des Krankenhausentlassungsberichtes des LKH vom 20. März 1995 holte die Beklagte das weitere sozialmedizinische Gutachten des Arztes für Neurologie und Psychiatrie Dr. L, MDKN, vom 24. April 1995 ein.

Mit Bescheid vom 15. Juni 1995 lehnte die Beklagte sowohl der Klägerin als auch dem LKH O gegenüber den Antrag auf Verlängerung der Kostenübernahme für die stationäre Behandlung der Klägerin für die Zeit vom 1. Januar bis zum 15. Februar 1995 mit der Begründung ab, daß bei der Klägerin keine Krankenhausbehandlung, sondern eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt worden sei, für deren Kostenübernahme dem Grunde nach vorrangig die Rentenversicherung zuständig gewesen wäre.

Hiergegen legte die Klägerin Widerspruch ein. Dieser wurde mit Widerspruchsbescheid vom 19. Februar 1996 mit der Begründung zurückgewiesen, daß vom 1. Januar bis zum 15. Februar 1995 eine Belastungserprobung als Bestandteil von arbeitstherapeutischen Maßnahmen durchgeführt worden sei. Hierbei handele es sich nicht mehr um eine stationäre Krankenhausbehandlung, sondern um eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme.

Hiergegen hat die Klägerin am 13. März 1996 Klage vor dem Sozialgericht Osnabrück erhoben und zur Begründung im wesentlichen ausgeführt: Die Beklagte habe die Kostenübernahme verspätet erst am 15. Juni 1995 abgelehnt. Bis zur Ablehnung der Kostenübernahme müsse die Beklagte die Kosten des Krankenhausaufenthaltes tragen, weil Versicherte insoweit Vertrauensschutz genössen.

Die Beklagte hat die angefochtenen Bescheide für zutreffend gehalten und ergänzend ausgeführt, daß den Krankenhausärzten bekannt gewesen sei, daß vom 1. Januar 1995 an nur noch eine Rehabilitationsbehandlung und nicht eine Krankenhausbehandlung durchgeführt worden sei.

Das Sozialgericht hat zur weiteren Aufklärung des medizinischen Sachverhaltes das Gutachten des Arztes für Neurologie und Psychiatrie Dr. P vom 4. März 1997 eingeholt.

Mit Urteil vom 5. März 1998 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen und zur Begründung im wesentlichen ausgeführt: Ob die Beklagte verspätet der Klägerin ihre Ablehnung der weiteren Kostenübernahme mitgeteilt habe, könne dahingestellt bleiben. Diese Frage sei nicht entscheidungserheblich. Die Klägerin habe nämlich gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Übernahme der Krankenhausbehandlungskosten; denn die Klägerin habe die Krankenhausbehandlung bereits erhalten, so daß ihr Anspruch gegen die Krankenkasse erloschen sei. Die Abrechnung erfolge lediglich im Verhältnis zwischen Leistungserbringer und Krankenkasse. Der Leistungserbringer habe keinen Vergütungsanspruch gegen de...