LSG Niedersachsen-Bremen Urteil vom 25.08.2015 - L 4 KR 300/12

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Kostenerstattung. Einhaltung des vorgeschriebenen Beschaffungsweges. Kopforthesenbehandlung

Orientierungssatz

1. Ein kausaler Zusammenhang und damit eine Kostenerstattung scheidet aus, wenn der Versicherte sich die streitige Behandlung außerhalb des vorgeschriebenen Beschaffungsweges besorgt hat, ohne sich vorher mit seiner Krankenkasse ins Benehmen zu setzen und deren Entscheidung abzuwarten (vgl BSG vom 28.2.2008 - B 1 KR 15/07 R = SozR 4-2500 § 13 Nr 16).

2. Die Kostenbelastung des Versicherten muss wesentlich auf der Leistungsversagung der Krankenkasse beruhen (vgl BSG vom 4.4.2006 - B 1 KR 5/05 R = BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr 8). Hieran fehlt es, wenn diese vor Inanspruchnahme der Versorgung mit dem Leistungsbegehren nicht befasst worden ist, obwohl dies möglich gewesen wäre (vgl zuletzt BSG vom 28.2.2008 - B 1 KR 15/07 R aaO) oder wenn der Versicherte auf eine bestimmte Versorgung von vornherein festgelegt war.

3. Zur Frage der Kostenerstattung der gesetzlichen Krankenversicherung für eine Kopforthesenbehandlung.

Normenkette

SGB V § 13 Abs. 3 S. 1, § 33

Nachgehend

BSG (Urteil vom 11.05.2017; Aktenzeichen B 3 KR 6/16 R)

Tenor

Die Berufung wird zurückgewiesen.

Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger begehrt die Erstattung der Kosten für eine Kopforthese in Höhe von 1.320,57 Euro.

Am 20. April 2009 beantragte die Firma Orthopädie-Technik J. die Übernahme der Kosten für eine Kopforthesenbehandlung des am 13. November 2008 geborenen Klägers, der bis zum 30. September 2012 bei der beklagten Krankenkasse (KK) familienversichert war. In der dem Antrag beigefügten ärztlichen Verordnung des Facharztes für Orthopädie, Unfallchirurgie und Kinderorthopädie K. vom 16. April 2009 wird als Diagnose Plagiozephalie (Q 67.3/G) und Blockierung Iliosacralgelenk links (M 99.83/LG) angegeben. Ausweislich des Kostenvoranschlages der Firma Orthopädie-Technik J. vom 17. April 2009 beliefen sich die Kosten für die Kopforthese bei Helmtherapie nach Gipsabdruck auf 1.320,57 Euro. Einem vorgelegten Befundbericht der Gemeinschaftspraxis K. vom 28. April 2009 lässt sich als fachorthopädischer Befund eine deutliche Schädelasymmetrie rechts 2. Grades entnehmen. Als bisherige Therapien seien eine sog Atlastherapie, Krankengymnastik nach Voijta (vgl auch Bericht der Physiotherapiepraxis L. vom 24. November 2011) durchgeführt und ein Lagerungskissen empfohlen worden.

Am 14. Mai 2009 erteilten die Eltern des Klägers den Auftrag zur Fertigung des Therapiehelms. Sie erklärten sich gegenüber der Firma Orthopädie-Technik J. bereit, die Kosten bis zur Höhe des Kostenvoranschlages auch dann zu zahlen, wenn die KK die Kosten ganz oder teilweise nicht übernehme. Am 22. Mai 2009 bestätigten die Eltern des Klägers den Empfang des Therapiehelms.

Nach Einholung einer Stellungnahme beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) lehnte die beklagte KK mit Bescheid vom 27. Mai 2009 gegenüber den Eltern des Klägers die Kostenübernahme für einen Therapiehelm ab. Die medizinische Notwendigkeit könne nicht erkannt werden. Nach der gutachterlichen Stellungnahme des MDK werde eine unkonventionelle Methode angewandt. Den dagegen am 16. Juni 2009 eingelegten Widerspruch begründeten die Eltern damit, dass die Verformung des Kopfes ohne die beantragte Kopforthese nicht beseitigt werden könnte. Aufgrund einer Halswirbelsäulenblockade habe der Kläger den Kopf nur nach rechts gedreht, was auch mit den erworbenen Hilfsmitteln und Seitenlagerungskissen nicht hätte vermieden werden können.

Der daraufhin erneut beauftragte MDK hat in einem sozialmedizinischen Gutachten vom 14. Juli 2009 weiterhin die Notwendigkeit einer Helmtherapie verneint. Gemessen an den Kriterien der Richtlinien zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung (jetzt Richtlinie des gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) vom 17. Januar 2006, zuletzt geändert am 19. Februar 2015) sei der medizinische/therapeutische Nutzen einer konservativen Behandlung von lagerungsbedingten Schädeldeformationen mit Kopforthesen bisher nicht ausreichend belegt worden. Der Krankheitsbegriff im Fall der nicht synostotischen kindlichen Schädeldeformation sei nicht eindeutig geklärt. Wissenschaftlich sei nicht geklärt, ob unbehandelte, nicht synostotische Schädeldeformationen überhaupt zu Spätschäden iS von Funktionsstörungen oder Behinderungen führen könnten. Negative Einflüsse einer Kopforthesenbehandlung seien nicht auszuschließen. Ohne die beantragte Behandlungsmethode würde es nicht innerhalb weniger Wochen zu einer Verschlimmerung des Gesundheitszustandes mit Todesfolge kommen oder eine schwere irreversible Behinderung oder Pflegebedürftigkeit eintreten.

Mit Widerspruchsbescheid vom 25. November 2009 hat die beklagte KK den Widerspruch zurückgewiesen. Nach sorgfältiger Prüfung der Voraussetzung für den Anspruch auf Leistung der ärztlichen Behandlung einschließl...