LSG Niedersachsen-Bremen Urteil vom 11.06.2015 - L 1 KR 141/14

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als Sachleistungsanspruch. Kopforthesenbehandlung (Helmtherapie) gehört nicht zur Leistungspflicht. Hilfsmittel zur Sicherung des Krankenbehandlungserfolgs. Erlaubnisvorbehalt. Gemeinsamer Bundesausschuss. Plagiocephalus stellt keine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung dar

Orientierungssatz

1. Der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 SGB 5 reicht nicht weiter als ein entsprechender Sachleistungsanspruch des Versicherten gegen seine Krankenkasse. Er setzt voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, die die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistungen zu erbringen haben.

2. Eine Kopforthesenbehandlung (Helmtherapie) gehört nicht zu den von der gesetzlichen Krankenversicherung zu erbringenden Leistungen.

3. Bei Hilfsmitteln, die den Erfolg der Krankenbehandlung sichern sollen, ist - anders als bei Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich - das zugrunde liegende Behandlungskonzept mit den dafür geltenden Anforderungen nach §§ 2 Abs 1 S 3, 12 Abs 1, 135 Abs 1 SGB 5 davon nicht zu trennen. Insoweit erfasst die Sperrwirkung des in § 135 Abs 1 S 1 SGB 5 begründeten Leistungsverbots mit Erlaubnisvorbehalts jegliche Maßnahmen im Rahmen einer bei einem bestimmten Krankheitsbild systematisch angewandten Methode (vgl BSG vom 12.8.2009 - B 3 KR 10/07 R = BSGE 104, 95 = SozR 4-2500 § 139 Nr 4).

4. Ein ausgeprägter Plagiozephalus stellt keine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödlich verlaufende Erkrankung oder eine vergleichbare notstandsähnliche Situation iS der Rechtsprechung des BVerfG vom 6.12.2005 - 1 BvR 347/98 = BVerfGE 115, 25 = SozR 4-2500 § 27 Nr 5 und vom 6.2.2007 - 1 BvR 3101/06 dar.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 11.05.2017; Aktenzeichen B 3 KR 30/15 R)

Tenor

Die Berufung wird zurückgewiesen.

Die Beteiligten haben einander außergerichtliche Kosten auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist die Kostenerstattung für eine Kopforthese.

Der ... 2013 geborene Kläger ist bei der Beklagten versichert. Bei ihm bestand ein ausgeprägter Plagiocephalus rechts. Der Facharzt für Orthopädie B... verordnete dem Kläger unter dem 24. April 2013 einen dynamischen Kopfhelm, den der Kläger unter Vorlage eines Kostenvoranschlages der Firma Orthopädie- und Rehatechnik G. K... GmbH, vom 30. April 2013 über einen Betrag von 1.965,34 € bei der Beklagten beantragte.

Diese lehnte den Antrag mit Bescheid vom 28. Mai 2013 ab, da die Kopforthesenversorgung zur Schädelformung eine neue ärztliche Behandlungsmethode darstelle, die sich nicht auf die orthopädische Fertigung und Nachanpassung einer Kopforthese reduzieren lasse. Der Nachweis, dass der Einsatz von Kopforthesen zur Behandlung von nicht-synosthotischen Schädelasymmetrien der Lagerungstherapie gleichwertig oder überlegen sei, sei in Studien noch nicht geführt worden. Es sei auf die Lagerungstherapie zu verweisen.

Hiergegen legte der Kläger mit Schreiben vom 12. Juni 2013 Widerspruch ein. Eine längere Osteopathiebehandlung habe keinen Erfolg gebracht. Krankengymnastin, Osteopath und Kinderärzte hätten dringend zur Helmtherapie geraten. Das Kind benötige dringend die dynamische Kopforthese zur Wachstumslenkung und -führung des asymmetrischen Kopfes um Folgeschäden aufgrund der Asymmetrie zu vermeiden. Verschiedene andere Krankenkassen würden die Kosten anstandslos übernehmen.

Die Beklagte holte ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 1. Juli 2013 ein, wonach bei dem Kläger eine leichte Schädelasymmetrie bestehe. Sie lehnte die Kopforthesentherapie erneut mit Bescheid vom 4. Juli 2013 ab und wies den aufrechterhaltenen Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 3. September 2013 zurück. Es liege derzeit keine positive Empfehlung des Gemeinsamen Bundesausschusses für die ambulante konservative Behandlung bei nicht-synosthotischen Schädelasymmetrien vor. Die Kostenübernahme komme nicht in Betracht. Die Voraussetzungen des § 2 Abs. 1 a Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) lägen ebenfalls nicht vor.

Hiergegen hat der Kläger am 23. September 2013 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Oldenburg erhoben und beantragt, die Kosten der zwischenzeitlich erfolgreich durchgeführten Therapie in Höhe von 1.965,34 € (Rechnung der Firma Orthopädie F. K... GmbH & Co. KG vom 28. August 2013) zu zahlen. Er hat auf ein Urteil des SG Koblenz vom 7. Januar 2013 - S 13 KR 676/11 Bezug genommen, wonach die Behandlung der Schädelasymmetrie durch Kopforthese eine zweckmäßige und wirtschaftliche Behandlung sei, deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der Medizinischen Kenntnis entsprächen. Die Nichtgewährung der Behandlungsmethode verletze den Kläger in seinen Grundrechten, da diese eine auf Indizien gestützte nicht ganz fern liegende Aussicht auf Heilung oder wenigstens eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf habe....