LSG Mecklenburg-Vorpommern Urteil vom 15.02.2012 - L 6 KR 35/10

Entscheidungsstichwort (Thema)

Abrechnung. Vergütungsanspruch. Nachstationäre Behandlung. Strahlentherapie

Leitsatz (redaktionell)

1. Unter den Voraussetzungen des § 115a Abs. 1 Nr. 2, Abs. 2 S. 1 und 2 SGB V kommt es für den Anspruch auf Vergütung einer nachstationären Behandlung (hier: Strahlentherapie) nicht darauf an, ob diese auch ambulant hätte erbracht werden können.

2. Der Vergütungsanspruch als nachstationäre Behandlung ist nicht dadurch ausgeschlossen, dass nach Ausschöpfung der maximal möglichen Behandlungsdauer im Rahmen der 14-Tages-Frist des § 115a SGB V die Behandlung identisch ambulant fortgeführt wird.

Orientierungssatz

1. Parallelentscheidung zum Urteil des LSG Neubrandenburg vom 15.2.2012 - L 6 KR 34/10, das vollständig dokumentiert ist.

2. Hinweis der Dokumentationsstelle des Bundessozialgerichts: Nachdem die Klage vor dem BSG zurückgenommen wurde, ist dieses Urteil sowie das vorinstanzliche Urteil des SG Rostock  wirkungslos.

Normenkette

SGB V § 115a Abs. 1 Nr. 2, Abs. 2 S. 2, § 115a 4, § 39 Abs. 1 S. 1

Tenor

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Rostock vom 21. September 2009 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten in diesem wie zahlreichen weiteren (teils ruhenden) Verfahren über die Abrechnung einer Strahlentherapie als nachstationäre Behandlung.

Die Klägerin ist ein zugelassenes Krankenhaus ist auch zur ambulanten Strahlentherapie ermächtigt. Vom 21. August 2008 bis 02. September 2008 befand sich der 1964 geborene und bei der Beklagten versicherte E. in stationärer Behandlung im Hause der Klägerin. Auf Grund eines Oropharynxkarzinoms mit kontralateraler kapselüberschreitender Lymphknotenmetastase und aktuell hochgradigem Verdacht auf Lokalrediziv wurde ab dem 25. August 2008 eine simultane Radiochemotherapie bis zum 14. Oktober 2008 durchgeführt. Vom 03. September 2009 bis 11. September 2009 erfolgte die Behandlung an 7 Behandlungstagen nachstationär, und wurde ab dem Folgetag in der Ambulanz der Klägerin fortgeführt. Mit Rechnung vom 24. September 2008 stellte die Klägerin der Beklagten insgesamt 5.862,11 € in Rechnung, wobei sie die DRG D20B mit nachstationärer Pauschale Strahlentherapie vom 03. September 2008 bis 11. September 2008 abrechnete. Mit Schreiben vom 06. Oktober 2008 wandte die Beklagte ein, die Kodierung der nachstationär erfolgten Bestrahlung könne nicht akzeptiert werden. Dabei wurde auf vorangegangenen Schriftwechsel zur streitigen Abrechnungspraxis verwiesen. Die Klägerin hielt ihrerseits an ihrer Auffassung fest, die Behandlung sei als nachstationäre Behandlung zu vergüten. Es stünde der Beklagten frei, eine Prüfung im Einzelfall durch den MDK vorzunehmen, jedoch liege ihr keine MDK-Anfrage in diesem Fall vor. Die Beklagte wies am 30. September 2008 den Betrag in Höhe der DRG D20B ohne nachstationäre Behandlungspauschalen zur Zahlung an. Sie teile die Meinung des MDK, es handele sich bei der Fortführung der Strahlentherapie nicht um eine Festigung oder Sicherung einer Krankenhausbehandlung, sondern um die reguläre Fortsetzung einer Strahlentherapie, die ambulant abzurechnen sei.

Mit der am 12. November 2008 beim Sozialgericht (SG) Rostock erhobenen Klage hat die Klägerin die Zahlung des Differenzbetrages in Höhe von 3.216,95 € begehrt. Sie hat die Auffassung vertreten, dass grundsätzlich jede nachstationäre Behandlung eine ambulante Behandlung darstelle, denn anderenfalls müsste der Patient stationär aufgenommen werden. Die Differenzierung zur ambulant abzurechnenden Behandlung erfolge über den Zusammenhang mit dem vorangegangenen stationären Aufenthalt und den Zweck der Festigung oder Sicherung des Behandlungserfolges, zusätzlich müsse der Fall medizinisch geeignet sein. Dabei komme es auch nicht darauf an, ob eine Strahlentherapie bereits während des stationären Aufenthaltes begonnen worden sei. Die Beklagte könne die Vergütung nicht unter Berufung auf erstellte MDK-Gutachten zu anderen Einzelfällen ablehnen. Eine Prüfung in diesem betroffenen Fall habe die Beklagte durch den MDK nicht vornehmen lassen, weswegen sie wegen Nichteinhaltung des gesetzlichen Prüfungsverfahrens mit ihren Einwänden ausgeschlossen sei.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an sie 3.216,95 € nebst 5 % über dem Basiszinssatz hieraus seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Klägerin habe den zulässigen Zeitraum der nachstationären Behandlung in diesem wie anderen 27 gleichgelagerten bei Gericht anhängigen Verfahren maximal ausgeschöpft, bevor sie die Patienten abrechnungstechnisch in die ambulante kassenärztliche Versorgung in ihre Ambulanz überführt habe. Dieses Verhalten lege den Verdacht der Erlösmaximierung nahe, wobei der sich auf eine nachstationären Behandlung ergebende Erlös in Höhe von 376,30 € einem ambulanten Vergütungsanspruch der Klägerin gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung M-V in Höhe von...