LSG Mecklenburg-Vorpommern Urteil vom 15.02.2012 - L 6 KR 34/10

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Krankenhaus. nachstationäre Behandlung während 14-tägiger Frist des § 115a SGB 5. Vorrangigkeit gegenüber auf eine dieselbe Leistung bezogene Ermächtigung zur Teilnahme ander vertragsärztlichen Versorgung

Orientierungssatz

1. Eine nachstationäre Behandlung während der 14-tägigen Frist des § 115a SGB 5 ist grundsätzlich vorrangig gegenüber einer zugleich bestehenden Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung für dieselbe Behandlungsleistung. Aus der Entscheidung des BSG vom 19.6.1996 - 6 RKa 15/95 = SozR 3-2500 § 116 Nr 13 ergibt sich keine andere Beurteilung.

2. Ein Vergütungsanspruch als nachstationäre Behandlung ist auch nicht dadurch ausgeschlossen, dass nach Ausschöpfung der maximal möglichen Behandlungsdauer im Rahmen der 14-tägigen Frist des § 115a SGB 5 die Behandlung identisch in der Ambulanz des Krankenhauses fortgeführt worden ist.

Nachgehend

BSG (Urteil vom 17.09.2013; Aktenzeichen B 1 KR 51/12 R)

Tenor

Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Rostock vom 21. September 2009 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten in diesem wie zahlreichen weiteren (teils ruhenden) Verfahren über die Abrechnung einer Strahlentherapie als nachstationäre Behandlung.

Die Klägerin ist ein zugelassenes Krankenhaus und ist auch zur ambulanten Strahlentherapie ermächtigt. In der Zeit vom 01. Juli 2008 bis 11. Juli 2008 befand sich die Versicherte der Beklagten, D. , zur Krankenhausbehandlung bei der Klägerin. Auf Grund eines nicht operablen Bronchialkarzinoms des rechten Oberlappens erfolgte vom 02. Juli bis 19. August 2008 eine simultane Radiochemotherapie. Mit Rechnung vom 01. August 2008 stellte die Klägerin der Beklagten unter Abrechnung der DRG E08B insgesamt 10.229,49 € in Rechnung. Mit Schreiben vom 14. August 2008 teilte die Beklagte der Klägerin mit, die vom 14. Juli bis 21. Juli 2008 gemeldeten OPS könnten nicht in die Groupierung einbezogen werden, da keine nachstationäre Behandlung erfolgt sei. Zugleich verwies sie auf vorangegangenen Schriftwechsel der Beteiligten, in dem sie ihre unterschiedlichen Rechtsauffassungen zur Abrechnung der Strahlentherapie kundgetan hatten. Abzurechnen sei die DRG E08C. Die Klägerin blieb bei ihrer Auffassung, eine nachstationäre Behandlung sei zu vergüten. Es stünde der Beklagten frei, den MDK mit einer Einzelfallprüfung zu beauftragen; eine MDK-Anfrage liege in diesem Falle allerdings nicht vor. Die Beklagte lehnte sodann eine Vergütung der Behandlung vom 14. Juli bis 22. Juli 2008 als nachstationäre Behandlung ab, da es sich um eine Fortsetzung der während des vollstationären Krankenhausaufenthaltes begonnenen Strahlentherapie handele.

Mit der am 12. November 2008 beim Sozialgericht (SG) Rostock erhobenen Klage hat die Klägerin die Zahlung des gekürzten Betrages in Höhe von 5.635,70 € begehrt. Sie hat die Auffassung vertreten, dass grundsätzlich jede nachstationäre Behandlung eine ambulante Behandlung darstelle, denn anderenfalls müsste der Patient stationär aufgenommen werden. Die Differenzierung zur ambulant abzurechnenden Behandlung erfolge über den Zusammenhang mit dem vorangegangenen stationären Aufenthalt und den Zweck der Festigung oder Sicherung des Behandlungserfolges, zusätzlich müsse der Fall medizinisch geeignet sein. Dabei komme es auch nicht darauf an, ob eine Strahlentherapie bereits während des stationären Aufenthaltes begonnen worden sei. Die Beklagte könne die Vergütung nicht unter Berufung auf erstellte MDK-Gutachten zu anderen Einzelfällen ablehnen. Eine Prüfung in diesem betroffenen Fall habe die Beklagte durch den MDK nicht vornehmen lassen, weswegen sie wegen Nichteinhaltung des gesetzlichen Prüfungsverfahrens mit ihren Einwänden ausgeschlossen sei.

Die Klägerin hat schriftsätzlich beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an sie 5.635,70 € nebst 5 % über dem Basiszinssatz hieraus seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Klägerin habe den zulässigen Zeitraum der nachstationären Behandlung in diesem wie anderen 27 gleichgelagerten bei Gericht anhängigen Verfahren maximal ausgeschöpft, bevor sie die Patienten abrechnungstechnisch in die ambulante kassenärztliche Versorgung in ihre Ambulanz überführt habe. Dieses Verhalten lege den Verdacht der Erlösmaximierung nahe. Ihr wirtschaftliches Interesse durch Abrechnung der höheren nachstationären Behandlungspauschalen unter Berücksichtigung der maßgeblichen Punktwerte betrage etwa das 2,5fache. Soweit die Klägerin sich auf die unterschiedliche Rechtsauffassung der Kassenärztlichen Vereinigung M-V berufe, welche ambulante Behandlungen nur außerhalb des 14-Tage-Zeitraumes als abrechnungsfähig erachte, sei dies in jenem Vertragsverhältnis zu klären. Die Beklagte vermute, die Klägerin habe keine medizinische Einzelfallprüfungen durchgeführt und beabsichtige diese auch nicht. Damit vers...