LSG Baden-Württemberg Urteil vom 04.12.2002 - L 5 KA 1991/00

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG Karlsruhe (Entscheidung vom 01.03.2000; Aktenzeichen S 1 KA 3544/99)

Nachgehend

BSG (Urteil vom 08.09.2004; Aktenzeichen B 6 KA 14/03 R)

Tenor

Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Karlsruhe vom 1. März 2000 wird zurückgewiesen.

Die Kläger haben der Beklagten auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten. Im Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.

Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Kläger wenden sich gegen die Streichung von ihnen erbrachter Operationsleistungen im Quartal 1/98 im Rahmen einer sachlich rechnerischen Richtigstellung.

Die Kläger sind als Fachärzte für Orthopädie in P. niedergelassen und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Sie betreiben eine Gemeinschaftspraxis.

In den hier streitigen Fällen waren die Patienten im Anschluss an die ambulante Operation jeweils noch zwischen ein und drei Tagen in der A. -Klinik untergebracht. Die A. -Klinik ist eine Privatklinik in der Rechtsform einer GmbH, bei der der Kläger Ziff. 1 Mehrheitseigner ist. Die Kläger haben ihre Praxis im 3. OG, im 4. OG betreibt die R+B GmbH die A. -Klinik. Die Gemeinschaftspraxis hat mit der A. -Klinik einen Mietvertrag über die entgeltliche Nutzung der OP-Räumlichkeiten geschlossen. In ihren Merkblättern zu verschiedenen Operationen empfehlen die Kläger den Aufenthalt in der A. Sportklinik nach der ambulanten Operation. So heißt es in den Informationen über die Kreuzbandplastik und über Schulteroperationen " Sie bleiben im allgemeinen zwei Tage in der A. -Sportklinik und sollten sich dann abholen lassen, denn Sie dürfen noch nicht selbst Auto fahren". Bei Ellenbogenoperationen wird der Hinweis gegeben: " Bei Ellenbogenoperationen wird meist eine stationäre Übernachtung vereinbart". Für Pflichtversicherte der gesetzlichen Krankenkassen heißt es in einem anderen Merkblatt: " Die A. -Sportklinik ist eine Privatklinik. Es bestehen keine Verträge mit den gesetzlichen Krankenkassen. Wenn Sie sich dennoch von den Ärzten der Gemeinschaftspraxis operieren lassen, trägt Ihre Krankenkasse die Kosten für die ambulante Operation. Leistungen, die Sie von der A. -Sportklinik in Anspruch nehmen, müssen Sie in der Regel selbst bezahlen".

Die A. -Klinik hat mit den betroffenen Patienten jeweils für die "Unterbringung" einen "Behandlungsvertrag für Kassenpatienten" (so der im Quartal 1/98 verwendete Formularvertrag) geschlossen, in dem unter anderem ausgeführt ist: Die A. - Sportklinik hat als Privatklinik keine Kostenübernahmeverträge mit den gesetzlichen Krankenkassen für den stationären Aufenthalt. Die Tagessätze sowie sämtliche weiteren Kosten aus gewünschten Wahlleistungen (siehe Anlage Pflegekostentarife II u. III) müssen daher durch den Patienten selbst getragen werden. Der allgemeine Tagessatz im 3-Bett-Zimmer beträgt 395,00 DM.

Mit Bescheid vom 15. Juli 1998 teilte die Beklagte den Klägern mit, dass in der Abrechnung 1/98 Operationsleistungen gestrichen worden seien, da es sich nicht um ambulante Operationen, sondern um stationäre Behandlungen gehandelt habe. Die Abrechnung ambulant erbrachter Leistungen sei in den hier betroffenen Fällen nicht möglich, da es sich tatsächlich jeweils um stationäre Behandlung gehandelt habe.

Gegen den Bescheid erhoben die Kläger Widerspruch. Im Rahmen des Widerspruchsverfahrens wurde sodann ermittelt, welche Patienten nach der ambulanten Operation nach Hause gegangen seien und welche in der A. -Klinik übernachtet hatten. Es wurde darauf hin mit Widerspruchsbescheid vom 18. August 1999 der Bescheid der Beklagten vom 15. Juli 1998 abgeändert und die Berichtigungen für die Patienten, die nach ihren ambulanten Operationen am selben Tag nach Hause gegangen seien, aufgehoben. Im Übrigen wurde unter Berufung auf das Urteil des Senats vom 8. Juli 1998 (L 5 KA 2065/97) die Auffassung vertreten, für die Frage, ob ein stationärer Aufenthalt vorgelegen habe, komme es nicht darauf an, aus welchen Gründen die stationäre Aufnahme erfolgt sei.

Gegen den den Klägern am 19. August 1999 zugestellten Widerspruchsbescheid haben diese am Montag, den 20. September 1999 Klage vor dem Sozialgericht Karlsruhe (SG) erhoben. Zur Begründung haben sie, wie bereits im Widerspruchsverfahren geltendgemacht, bei der A. -Klinik handele es sich um eine Privatklinik, in der die Patienten nach Durchführung der ambulanten Operationen auf ihren eigenen Wunsch untergebracht würden. Es stehe den Patienten selbstverständlich offen, am postoperativen Tag zur Entfernung der Drainage und zum Verbandswechsel in die Praxis des einweisenden Arztes zu kommen. Die meisten Patienten würden es jedoch vorziehen, von dem Angebot der Übernachtung in der A. -Klinik Gebrauch zu machen, da sie aus entfernteren Regionen stammten. Die A. -Klinik habe bereits 1995 das Angebot eröffnet, ambulant operierten Patienten im Anschluss an die ambulante Operation die Gelegenheit zu geben, ein bis zwei Tage in der Klinik zu übernachten und im Bedarfsfall die angebotenen Leistungen in Anspruch zu neh...