LSG Baden-Württemberg Urteil vom 08.07.1998 - L 5 KA 2065/97

Entscheidungsstichwort (Thema)

Abrechnung. ambulante Leistung während stationärer Versorgung in einer Privatklinik

Orientierungssatz

Zur Abrechnung ambulanter Leistungen im Rahmen der Gesamtvergütung neben der stationären Unterbringung in einem Krankenhaus, mit dem kein Versorgungsvertrag besteht und das nicht im Krankenhausplan aufgenommen wurde.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist die sachlich-rechnerische Richtigstellung bezüglich vier Behandlungsfällen im Quartal 1/93 streitig. Inhaltlich ist fraglich, ob ambulante Leistungen neben der stationären Unterbringung in einer Privatklinik abgerechnet werden durften.

Der Kläger ist in niedergelassen und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er führt seine Praxis in Räumen der Klinik wo er u.a. ambulante Operationen durchführt. Die -Klinik ist nicht in den Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg aufgenommen, auch ein Versorgungsvertrag bestand nicht. Der Kläger rechnete ambulante Behandlung betreffende Gebührennummern des EBM -BMÄ/ E-GO bei Patienten ab, die im Anschluß an Operationen stationär in der -Klinik aufgenommen wurden.

Mit Bescheid vom 30.05.1993 strich die Beklagte im Quartal 1/93 Gebührennummeransätze des EBM, welche die Behandlung während des stationären Aufenthalts betrafen, wie folgt:

Behandlungsfall

4.2.93  2 x 22, 2 x 62

5.2.93  2 x 22, 2 x 62

6.2.93  2 x 200, 6

7.2.93  2 x 200, 6

8.2.93  22, 62

Behandlungsfall

13.1.93 6 x 406, 4 x 407, 2 x 2106, 3 x 2101, 2155, 2 x 2151,

2 x 2156, 1431, 2004, 81, 2 x 22, 2 x 62

Behandlungsfall

24.3.93 6 x 252, 71, 2365, 2236 x 2, 83, 2030,

2 x 2936, 2101, 2106, 204, 2 x 22, 2 x 62

25.3.93 2 x 22, 2 x 62, 200

26.3.92 22, 62

27.3.93 1

28.3.93 6, 200

29.3.93 200, 61, 70

30.3.93 22, 62, 200

Die Berichtigungssumme betrug in den Fällen und (Ersatzkassen) DM 1.377,74 und in den Fällen und (Primärkassen) 1.919,20 DM. Zur Begründung führte die Beklagte an, die Behandlungen seien im Rahmen eines stationären Klinikaufenthalts erfolgt und könnten deshalb nicht als ambulante Behandlungen in Rechnung gestellt werden. Dem Berichtigungsbescheid war ein Schriftwechsel über die Abrechenbarkeit der Leistungen vorausgegangen.

Am 8. Juli 1993 erhob der Kläger Widerspruch, den er hinsichtlich eines weiteren Behandlungsfalls wieder zurücknahm: Bei der Patientin sei aufgrund während des Eingriffs aufgetretener und nicht vorhersehbarer Kreislaufprobleme nach Abstimmung mit der Familie eine stationäre Unterbringung für eine Nacht vorgenommen worden. Die Kosten hierfür seien von der Patientin selbst getragen worden. Die Patientinnen und hätten sich aus eigenen Überlegungen entschieden, auf eigene Kosten das Unterbringungsangebot der Klinik anzunehmen. Sie seien auf die hieraus resultierenden Konsequenzen, nämlich die eigene Kostentragungspflicht, hingewiesen worden. In allen Fällen sei der Eingriff ambulant geplant gewesen. Die postoperativen Leistungen seien dann entgegenkommenderweise auf der Station erbracht worden, sie hätten ebensogut in der Praxis erbracht werden können. Höhere Kosten seien so nicht entstanden. Auf jeden Fall bestehe eine Erstattungspflicht für die sonst in der Praxis zu erbringenden Leistungen, da die stationäre Aufnahme ohne ärztliche Indikation erfolgt sei. Der Fall sei nicht anders zu behandeln, als wenn die Patientinnen außerhalb der Klinik in einem Hotel untergebracht gewesen wären.

Mit Widerspruchsbescheid vom 04.08.1994 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Die Berechtigung der Honorarabrechnung sei aus zwei Gründen gerechtfertigt. Die Klinik sei nicht in den Krankenhausbedarfsplan aufgenommen worden, weshalb es sich auch bei den stationären Fällen um reine Privatabrechnungsfälle handele. Darüber hinaus handele es sich um Fälle der stationären Versorgung, so daß eine vertragsärztliche ambulante Abrechnung daneben ausscheide. Diese verstoße gegen den Grundsatz, daß sich eine ambulante und stationäre Behandlung im gleichen Zeitraum gegenseitig ausschließe.

Am 05.09.1994 hat der Kläger Klage beim Sozialgericht (SG) Karlsruhe erhoben, die er nicht näher begründet hat.

Mit Gerichtsbescheid vom 20.05.1997 hat das SG die Klage abgewiesen: Zu Recht habe die Beklagte die streitigen Gebührennummern gestrichen. In allen drei streitigen Fällen sei die Behandlung während eines stationären Aufenthalts in der Klinik erfolgt. Die Krankenkassen dürften Krankenhausbehandlungen nur durch Krankenhäuser erbringen lassen, die in dem Krankenhausplan eines Landes aufgenommen worden seien oder mit denen ein Versorgungsvertrag abgeschlossen worden sei. Zudem schließe sich ambulante und stationäre Behandlung für den gleichen Zeitraum aus.

Gegen den zum Zwecke der Zustellung mit eingeschriebenem Brief am 22.05.1997 zur Post gegebenen und ihm am 26.05.1997 zugegangenen Gerichtsbescheid hat der Kläger am 26.06.1997 Berufung eingelegt, die er inhaltlich wie den Widerspruch begründet hat.

Der Kläger beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Karlsruhe vom 20. Mai 1997 aufzuheben und den Honorarfestsetzungsbescheid...