SG Stade Urteil vom 13.04.2015 - S 29 KR 271/14

Entscheidungsstichwort (Thema)

Umfang des Kostenerstattungsanspruchs des Versicherten wegen zu Unrecht versagter Leistungen der Haushaltshilfe

Orientierungssatz

Die Krankenkasse ist dem Versicherten nach § 13 Abs. 3 i. V. m. § 38 SGB 5 zur Erstattung von Leistungen der Haushaltshilfe verpflichtet, wenn sie zuvor die beantragte Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Dabei bemisst sich der zeitliche Umfang der zu gewährenden Hilfe danach, wie die bestehende Krankheit den Versicherten an der Verrichtung der häuslichen Arbeit gehindert hat. Eine teilweise Einsatzfähigkeit des Versicherten ist entsprechend den Vorgaben des Wirtschaftlichkeitsgrundsatzes von § 2 SGB 5 zu berücksichtigen. Der Gesetzgeber hat den Gesichtspunkt der die Kostenerstattung ausschließenden innerfamiliären Solidarität auf Verwandte bis zum 2. Grad beschränkt.

Tenor

Der Bescheid der Beklagten vom 25. Juni 2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22. Oktober 2014 wird geändert. Die Beklagte wird verurteilt, für die Zeit vom 10. Juni bis zum 8. Juli 2014 weitergehende Leistungen der Haushaltshilfe zu erbringen, nämlich im Umfang von 14 Stunden wöchentlich statt lediglich 6 Stunden. Die Beklagte hat den sich zusätzlich ergebenden Zahlungsbetrag mit 4 % seit Ablauf von sechs Kalendermonaten nach Eingang des vollständigen Leistungsantrages zu verzinsen. Die weitergehende Klage wird abgewiesen.

Die Beklagte hat dem Kläger die Hälfte von dessen notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Die Berufung wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Übernahme der Kosten für eine selbstbeschaffte Haushaltshilfe in weitergehendem Umfang, nämlich in Höhe von 783,00 EUR anstatt in Höhe von lediglich 143,00 EUR. Der 1970 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich gegen das Risiko der Krankheit versichert. Mit seinem im Oktober 2002 geborenen Sohn G. bewohnt er drei Zimmer mit einer Größe von etwa 55 qm in der ersten Etage eines Hauses in Schwanewede. Zur Wohnung gehört ein Gartenanteil. Die Beweglichkeit der rechten Schulter des Klägers ist infolge eines Gelenkersatzes eingeschränkt. Die Versorgungsverwaltung hat zu seinen Gunsten für die Zeit ab November 2009 einen Grad der Behinderung (GdB) von 60 anerkannt. Der Sohn H. des - alleinerziehenden - Klägers leidet an Asthma und einer Hausstaub-Milbenallergie. Die Praxis für Chirurgie und Orthopädie I. schrieb den Kläger am 10. Juni 2014 aufgrund der Diagnose S62.60 G L (Fraktur im Grundglied des linken Ringfingers/konservative Therapie in Gips) arbeitsunfähig (au). Die AU werde voraussichtlich bis zum 8. Juli 2014 andauern. Unter dem 13. Juni 2014 bescheinigte die genannte Praxis, der Kläger benötige aufgrund der mehrwöchigen Beweglichkeitsstörung und der damit verbundenen Einschränkungen in der Fähigkeit, den Haushalt weiter zu führen, für die Zeit vom 10. Juni bis zum 8. Juli 2014 pro Tag vier Stunden Haushaltshilfe. Auf den bei der Beklagten am 13.Juni 2014 eingegangenen Antrag, Haushaltshilfe im bescheinigten Umfang zu gewähren, wobei die Bäckerei-Fachverkäuferin und Nichte des Klägers, die Zeugin J. eingesetzt werde, schaltete die Beklagte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Niedersachsen (MDKN) ein. Für den MDKN führte K. am 19. Juni 2014 aus, ein Umfang von 3 x 2 Stunden wöchentlich für Putzarbeiten und Einkäufe müsse als ausreichend angesehen werden. Denn der Kläger sei in der Lage, die rechte Gebrauchshand mit leichter Unterstützung durch die linke Hand einzusetzen. Der linke Daumen und der linke Zeigefinger seien ungeachtet der Ruhigstellung der linken Hand in Gips ausreichend frei. Der knapp 12jährige Sohn sollte in der Lage sein, einige leichtere Tätigkeiten zu übernehmen. Säuglinge und Kleinkinder seien nicht zu versorgen. Die Beklagte bewilligte daraufhin mit ihrem Bescheid vom 25. Juni 2014 Haushaltshilfe in dem befürworteten Umfang von sechs Stunden pro Woche als satzungsgemäße Mehrleistung, also nicht für den gesetzlich vorgesehenen Fall einer stationären Behandlung, sondern für sonstige Krankheitsfälle, in denen dem Versicherten die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist (§ 9 Abs. 1 der Satzung der Beklagten). Dabei akzeptierte die Beklagte den für die Zeugin L. geltend gemachten Stundensatz von 8,00 EUR. Der Kläger widersprach und verwies auf ein sehr starkes Ausmaß der Beweglichkeitseinschränkung in der rechten Schulter, außerdem auf die Erkrankungen des Sohnes H ... Ungeachtet dessen bestätigte M. am 4.Juli 2014 für den MDKN die Ausführungen des K ... Da es gemäß einem Bericht vom 30. Juni 2014 bei den Funktionseinschränkungen der Schulter um Folgen eines Arbeitsunfalls vom 18.Juli 2005 gehe, könne die beantragte Leistung im übrigen in die Zuständigkeit des Unfallversicherungsträgers fallen. Des Weiteren gelangte im Widerspruchsverfahren die Aufstellung der Zeugin L. vom 8. Juli 2014 über die geleisteten Einsätze im Haushalt des Klägers zu den Akten der Beklagten. Mit ihrem Widerspruchsbescheid vom 22. Oktober 2014 wies die Beklagte...