Sommer, SGB XI § 43 Inhalt der Leistung / 2.3 Finanzierung der Heimkosten

Rz. 15

Die Pflegekasse trägt den pflegebedingten Aufwand für die im Einzelfall erforderlichen Leistungen der Grundpflege, der aktivierenden Pflege und für die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, soweit Letztere nicht von den Krankenkassen oder anderen Leistungsträgern zu tragen sind. Hinzu kommt der Aufwand für die medizinische Behandlungspflege und die soziale Betreuung. Diese Kosten sind mit dem Höchstbetrag abzudecken. Die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung sowie für etwaige Zusatzleistungen hat der Pflegebedürftige selbst zu finanzieren.

Eine Abrechnung ist nach dem Prinzip der Sachleistungen unmittelbar zwischen Pflegeheimen und Pflegekassen vorzunehmen, d. h. die Pflegekasse zahlt zum 15. eines jeden Monats die dem Pflegebedürftigen zustehenden Beträge mit befreiender Wirkung an das Pflegeheim (§ 87a Abs. 3).

Rz. 16

Ungedeckte Kostenanteile der Pflege im Rahmen der vollstationären Pflege werden somit, sofern die Grundvoraussetzungen für den Leistungsbezug nach dem SGB XII vorliegen, vom Träger der Sozialhilfe als Hilfe zur Pflege nach § 61 SGB XII übernommen.

Rz. 17

Die leistungsrechtlichen Vorschriften stehen also im engen Zusammenhang mit den für die Vergütung der stationären Pflegeleistungen in § 84 normierten Bemessungsgrundsätzen (vgl. Komm. dort).

Rz. 18

Die Zuordnung zu den 3 nach § 84 zu bildenden Pflegeklassen ist zwar grundsätzlich nach den Pflegestufen des § 15 vorzunehmen, dies gilt jedoch nur, soweit nicht nach der gemeinsamen Beurteilung des Medizinischen Dienstes und der Pflegeleitung des Pflegeheimes ausnahmsweise die Zuordnung zu einer anderen Pflegeklasse notwendig oder ausreichend ist. Wird im Rahmen eines Höherstufungsantrags oder einer Wiederholungsbegutachtung eine höhere Pflegestufe empfohlen, geht damit auch eine privatrechtliche Zuordnung zu einer höheren Vergütungsklasse einher. Die hiermit ggf. verbundene höhere Belastung des Pflegebedürftigen – der höhere Leistungsbetrag deckt den finanziellen Mehraufwand der höheren Vergütungsklasse/Pflegeklasse nicht ab – rechtfertigt nach Auffassung des LSG Sachsen (Urteil v. 11.7.2007, L 1 P 18/05, Sozialrecht aktuell 2008 S. 35) kein Dispositionsrecht des Pflegebedürftigen (z. B. auf Beibehaltung der niedrigeren Pflegestufe). Nicht einmal die Rücknahme eines einmal gestellten Höherstufungsantrages soll mehr möglich sein, wenn der Pflegebedürftige gewahr wird, dass der Höherstufungsantrag für ihn wirtschaftlich nachteilig ist.

Diese Rechtsprechung ist abzulehnen. Es gibt keinerlei vernünftige Gründe, dem Pflegebedürftigen die Rücknahme des Antrages zu versagen (vgl. zur Antragsrücknahme auch BSG, Urteil v. 9.8.1995, 13 RJ 43/94, Breithaupt 1996 S. 40). Die Interessen des Heimträgers sind durch § 87a Abs. 2 hinreichend geschützt. Die Rücknahme eines einmal gestellten Antrages ist dann der Unterlassung einer Antragstellung gleichzuerachten (vgl. Komm. zu § 87a).

Bereits im Ersten Kapitel (§ 4 Abs. 2) legt der Gesetzgeber fest, dass die Pflegebedürftigen nur von den pflegebedingten Aufwendungen entlastet werden, jedoch Unterkunft und Verpflegung selbst zu finanzieren haben. Zweck des SGB XI ist, Pflege zu sichern und Aufwendungen des täglichen Lebens im Verantwortungsbereich des Pflegebedürftigen zu belassen. Auch bei der häuslichen Pflege ist der Pflegebedürftige mit diesen Aufwendungen belastet.

Rz. 19

Auf die eben erwähnten Kosten für Unterkunft und Verpflegung sowie Zusatzleistungen haben die Pflegekassen insofern Einfluss, als sie Verhandlungspartner der Pflegeeinrichtungen auch für diese vertraglich zu vereinbarenden Entgelte (§ 87) und Zuschläge (§ 88) sind.

2.3.1 Höchstbeträge

Rz. 20

Die Höchstbeträge für die pflegebedingten Aufwendungen (einschließlich medizinischer Behandlungspflege und sozialer Betreuung) sind je Pflegestufe festgelegt. Diese Beträge stehen höchstens zur Verfügung für die Pflegevergütung gemäß § 82 i. V. m. § 84 (Pflegesätze) anlässlich der vollstationären Pflege. Die Pflegevergütung ist von den Pflegebedürftigen oder deren Kostenträgern zu zahlen (vgl. § 82 Abs. 1 Satz 2).

Rz. 21

Die Pflegebedürftigen erhalten insgesamt feste Pauschalbeträge. Es gelten ab 1.1.2015 folgende Pauschbeträge monatlich:

Pflegestufe I	1.064,00 EUR (1.023,00 EUR bis 31.12.2014)
Pflegestufe II	1.330,00 EUR (1.279,00 EUR bis 31.12.2014)
Pflegestufe III	1.612,00 EUR (1.550,00 EUR bis 31.12.2014)
Härtefälle	1.995,00 EUR (1.918,00 EUR bis 31.12.2014).

Die Pauschbeträge können allerdings nur dann unvermindert ausgezahlt werden, wenn sie insgesamt 75 % des für den einzelnen Heimbewohner individuell geltenden Heimentgelts (= Gesamtbetrag aus Pflegesatz, Entgelt für Unterkunft und Verpflegung und gesondert berechenbaren Investitionskosten nach § 82 Abs. 3 und 4) nicht überschreiten. Ansonsten sind nach Auffassung der Spitzenverbände der Pflegekassen Kappungen vorzunehmen,

• in der Pflegestufe I bei Heimentgelten unter

1.064 × 100	= 1.418,67 EUR
75

• in der Pflegestufe II bei Heimentgelten unter

1.330 × 100	= 1.773,33 EUR
75

• in der Pflegestufe III bei Heimentgelte...